痹证医案三则

痹证是因风、寒、湿、热之邪侵犯人体，闭阻经络，进而引起气血运行不畅，以肌肉、筋骨、关节等部位酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病证。临床上本病有渐进性和反复发作性特点，其病因，主要与体质、气候条件及生活环境有关。

陈师认为痹证治疗应主抓两点：一、病情分轻重：一般而言，病情较轻，初病或无肢体关节、骨质变形者，一般性的草药即可治疗，用药时间也不会太长，常用药如羌活、独活、防风、秦艽、细辛、海风藤等药。对于肢体关节、骨质变形或畸变病情较重者，一般较难治疗，且治疗病程较长，此阶段之治疗需要加用虫类药或血肉有情之品，药物如乌梢蛇、地龙、土鳖虫、鹿角片、全虫、蜈蚣等。我国近现代著名医家如章次公、朱良春、焦树德等都有精辟论治，经验丰富，可资借鉴。二、时间分三期：初期得病时间较短，且病情较轻者，可采用一般性祛风散寒利湿的方法。此期人体一般正气较足，比较容易痊愈。中期患者，则需要加用一些药力较猛烈的药物，对于正虚者，则需要加入扶正之药。后期患者得病时间长，且病情较重，需要从补肾祛瘀化痰法来治疗，而祛风散寒利湿之法也在所必用，此期则需加入血肉有情之品或虫类药，比较猛烈地药物，如细辛、附子、川乌、草乌也需辩证加入。由于此期用药时间长，多为辛温燥湿通络之品，容易伤阴耗液，所以长期使用也要加用一些养阴之药，防止伤阴之弊。以下是三则医案，供同道参考：

痛痹：祛寒利湿温肾

闫某，男，25岁，2004年12月16日。

洗浴后室内寒冷，保暖不及，突发腰痛腰重已有两天，纳食可，舌淡，苔白，脉弦。

证属：寒湿着于腰间。

治以：祛寒利湿兼以温肾。

处方：狗脊15克，苍术15克，茯苓15克，苡米30克，补骨脂10克，泽泻10克，干姜10克。水煎300毫升，每日两次，服4剂而愈。

按：《金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治》篇曰：肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之。讲述肾着之病的病因病机为寒湿之邪侵犯下焦所致。此案亦为寒湿之邪侵于腰间所致，故依上法加减治疗而愈。腰痛为有寒，故加补骨脂以温补肾阳。腰重为有湿，故加泽泻、苡米、狗脊以利湿。病轻故4剂而愈。

湿热痹：清热利湿，祛风止痛

李某，女，26岁，2005年8月22日诊。

右膝关节肿大疼痛，厌热喜凉，头晕，脘满，苔薄黄，脉滑数。

证属：湿热痹痛。

治以：清热利湿，祛风止痛。

处方：苡米30克，防己15克，青风藤15克，蛇舌草30克，草蔻10克，茵陈15克，半夏10克，黄连10克，黄柏10克，葛根20克，苍术10克，枳壳10克，赤芍10克。7剂，水煎300毫升，分早晚二次服，日1剂。

二诊：服7剂后疼痛减轻，已无脘满，上方去半夏、白蔻、黄连。继服14剂而愈。

按：关节肿大疼痛，厌热喜凉，苔薄黄，脉滑数为湿热痹证的表现，脘满湿热阻滞中焦，头晕为清阳不升，亦与湿热有关。方中苡米、防己、茵陈、黄柏清利下焦湿热；黄连、白蔻、半夏、苍术，枳壳清热燥湿，调和中焦；蛇舌草清热解毒，青风藤通络止痛，赤芍凉血活血。药对病症，故上方加减约20剂而愈。

陈师体会，一般湿热痹证多伴有中焦湿热，也可以理解患者素有湿热体质，加之外邪侵袭关节，遂成湿热痹证。故治疗此证，兼以调治中焦也是应该考虑在内的。

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