下肢动脉硬化闭塞症

下肢动脉硬化闭塞症(Peripheral Arterial Disease,PDA)是动脉粥样化在下肢的重要肢体表现，可导致患者下肢缺血坏疽，甚至截肢等风险。随着社会的发展，人民生活水平的不断提高饮食结构改变，人口老龄化的进展，以及血管外科诊疗水平的不断发展，下肢动脉硬化闭塞症的发生率在中国呈增加趋势。郑州大学第五附属医院血管外科安乾

病因及危险因素

流行病学调查结果显示动脉粥样硬化与下列因素有关：高血压、高胆固醇、吸烟、肥胖、糖尿病、高甘油三脂血症、紧张、高同型半胱氨酸血症等。

机制和病理

机制：下肢动脉硬化闭塞症动脉粥样硬化的发病机理复杂，是多种因素长期综合性作用的过程。动脉壁内皮细胞受损、功能改变、渗透性增高，血液中的单核细胞粘附、侵润、进入内皮下，吞噬脂质成为泡沫细胞，形成脂肪斑，血小板聚集也在局部粘附、活化，吞噬细胞、内皮细胞及粘附于内皮细胞损伤处的血小板释放生长因子刺激平滑肌细胞进入内膜并增殖，脂肪斑变成纤维斑块，最终导致动脉粥样硬化下肢动脉硬化闭塞症。

累及部位：下肢动脉硬化闭塞症动脉粥样硬化主要累及下肢的大型弹力型动脉和中型肌弹力型动脉，包括髂，股，胭动脉均可受累，后期可延及其远端大的分支。糖尿病下肢动脉硬化闭塞的病变相对特殊，胫前、胫后和腓动脉受累多见，血管壁粥样硬化改变不明显。原因是下肢动脉粗长承受血液的压力大，动脉内膜受内外损伤的机会比较多。大腿内收肌管周围肌肉反复收缩机械性损伤有很大关系

下肢动脉粥样硬化的症状及体征

下肢动脉硬化闭塞症PDA早期的症状为间歇性跛行、远侧动脉搏动减弱或消失，下肢动脉硬化闭塞症后期可出现静息痛、皮肤温度明显降低、发绀、趾端溃疡、坏疽等。临床表现分为4期。第1期，轻微主诉期。患者仅感觉患肢皮温降低、怕冷，或轻度麻木，活动后易疲劳，肢端易发生足癣感染而不易控制。第2期，间歇性跛行期。当患者在行走时，由于缺血和缺氧，较常见的部位是小腿的肌肉产生痉挛、疼痛及疲乏无力，必须停止行走，休息片刻后，症状有所缓解，才能继续活动。如再行走一段距离后，症状又重复出现。小腿间歇性跛行是下肢缺血性病变最常见的症状。第3期，静息痛期。当病变进一步发展，而侧支循环建立严重不足，使患肢处于相当严重的缺血状态，即使在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常。疼痛一般以肢端为主。第4期，组织坏死期。主要指病变继续发展至闭塞期，侧支循环十分有限，出现营养障碍症状。在发生溃疡或坏疽以前，皮肤温度降低，色泽为暗紫色。早期坏疽和溃疡往往发生在足趾部，随着病变的进展，感染、坏疽可逐渐向上发展至足部、踝部、或者小腿，严重者可出现全身中毒症状。

实验室检查：

1.血脂检查 了解血总胆固醇、甘油三酯、β-脂蛋白、高密度脂蛋白以及低密度脂蛋白。

2.血糖、尿糖、血常规、同型半胱氨酸和血细胞比容测定 目的在于了解病人有无伴发糖尿病、贫血或红细胞增多症、以及是否存在高同型半胱氨酸。

3.ABI测压 通过下肢节段性测压及踝/肱指数测定可了解下肢缺血的部位和程度，目前已成为对下肢动脉闭塞病人的常规检查之一。大于1．下肢动脉正常，但大中动脉硬化弹性减退；下肢动脉硬化闭塞症0.9~1.1是正常；下肢动脉硬化闭塞症o．7-0．89是轻中度动脉度动脉硬化狭窄，临床上下肢动脉硬化闭塞症可伴有间歇性跛行或下肢动脉硬化闭塞症无任何症状，下肢动脉硬化闭塞症小于0.7提示中重度狭窄，下肢动脉硬化闭塞症患者多有间歇性跛行或静息痛。 下肢动脉硬化闭塞症如果ABI数值明显下降超过0．15，则表示下肢动脉硬化闭塞症动脉狭窄程度超过50%,如此程度的下肢动脉硬化闭塞症管腔狭窄常预示有可能会突然发生血栓堵塞。

4.超声检查 此属无损伤性血管检查，简易便行，可在术前、术后多次重复使用。目前是下肢动脉硬化闭塞症的重要筛选性检查。有利于观察斑块性质，了解血流特点及管腔狭窄程度，是否合并血栓。

5.下肢动脉CTA 能清晰客观的显示下肢动脉的解剖形态，侧枝建立情况，狭窄程度，但不能提供下肢动脉血流速度等信息。

6.下肢MRA MRA能显示周围动脉的解剖形态，但MRA所提供的图像以股动脉显像最佳，

7.下肢动脉DSA造影 目前是诊断下肢动脉硬化闭塞症的金标准。一般通过股动脉插入导管至腹主动脉注入造影剂，但如腹主动脉下端阻塞或两侧髂动脉阻塞者，可自上肢肱动脉插管至降主动脉做造影。因动脉造影具有一定危险性和并发症，且并非确诊本病所必需的方法，故不列为常规的检查步骤。

下肢动脉硬化闭塞的治疗

1.非手术治疗

尽管动脉硬化闭塞症的病因尚未完全了解，但控制与该病有关的因素可以使病情稳定。另外，对大多数间歇性跛行的患者首先给非手术疗法，可以得到很好的临床治疗效果。

(1)戒烟：吸烟与下肢缺血性疾病的关系已经很明确，吸烟者发生间歇性跛行是非吸烟者的9倍。间歇性跛行患者中几乎90%以上是吸烟者。吸烟可以从多方面对动脉硬化产生影响(表2)。

因此戒烟是下肢动脉硬化闭塞症的重要治疗措施。对戒烟的重要性无论怎样强调都不过分。Quick报道间歇性跛行的患者停止吸烟后症状改善踝动脉压增高。血管移植术后在戒烟者5年通畅率77%，而继续吸烟者仅42%。

(2)运动锻炼：适当的有规律的进行步行锻炼，可以使80%以上患者的症状得到缓解。通过运动使症状得到缓解的作用机制尚不清楚。以前认为运动可以使侧支血管增多，口径变大，血流量增加，但是现有的资料及检查手段并不支持这一学说。目前认为运动使肌肉内的酶发生了适应性的变化，使之更有效的从血流中吸取氧。从腘静脉采血化验发现经过运动锻炼的患者氧的摄取量明显增加。运动锻炼的方法是，患者坚持步行直到症状出现后停止，待症状消失后再步行锻炼，如此反复运动每天坚持1h。

(3)降血脂药物：血脂过高的病人经饮食控制后血脂仍不降者，可用降血脂药物治疗，目前常用的药物有烟酸肌醇、苯扎贝特(必降脂)、氯贝丁酯(安妥明)、辛伐他汀(舒降脂)、考来烯胺(消胆胺)、多烯脂肪酸、维生素C、脉通等。

(4)降血压药物：动脉硬化闭塞症的病人有40%～50%伴有高血压，常给手术带来一定的危险性，故应同时治疗高血压。常用的降血压药物有复方降压片、美托洛尔(倍他乐克)、卡托普利(开搏通)、珍菊降压片等，需根据降压情况，调节剂量。

(5)血管扩张药物：应用血管扩张药物后可解除血管痉挛和促进侧支循环，从而改善患肢血液供应。常用药物有地巴唑、硝苯地平(硝苯吡啶)、烟酸、西洛他唑(培达)、前列腺素E1(凯时注射液)、罂粟碱、己酮可可碱等。

(6)降低血黏度药物及抗凝等治疗：下肢动脉硬化闭塞症病人带有血黏度增高倾向，常用的药物有肠溶阿司匹林、去纤酶、红花注射液，低分子肝素等。

2.血管腔内介入治疗

下肢动脉硬化闭塞症血管腔内介入治疗具有微创、操作简单、疗效确切、可重复操作的优点。

经皮球囊血管成形术

下肢动脉硬化闭塞症PTA扩张血管的主要机理在于气囊扩张分离狭窄硬化的内膜，同时破坏中膜平滑肌强力层和胶原纤维．使动脉粥样硬化斑块断裂，中膜伸展，因而球囊血管扩张术是一种机械扩张导致血管重塑的治疗下肢动脉硬化闭塞症方法。但由于内膜回缩，远期通常率较低。

血管内支架

血管内支架植入通过挤压斑块和压迫管壁，克服了PTA的主要缺陷，是一种新的下肢动脉硬化闭塞症腔内治疗手段。下肢动脉硬化闭塞症通畅率要高于单纯球囊扩张。包括球囊扩张支架和下肢动脉硬化闭塞症自膨胀支架。但下肢动脉硬化闭塞症架植入远期疗效有限，主要是由于下肢动脉硬化闭塞症内膜增生导致的管腔再闭塞，再狭窄。

硬化斑块旋切术

硬化斑块旋切原理是利用高速旋转装置将粥样斑块研磨成极细小的微粒，被粉碎的粥样斑块碎屑及微粒粒可被网状内皮系统吞噬，不致引起远端血管堵塞。但下肢动脉硬化闭塞症近期和下肢动脉硬化闭塞症远期疗效比PTA低得多，可能原因包括钻头振动引起对血管壁的机械性刺激。

3.手术治疗

对于严重的间歇性跛行、缺血性静息痛及组织缺血坏疽等均应及时采用手术疗法。选择何种术式应考虑：①病变形态、部位、性质；② 手术危险性；③ 既往治疗(即旁路术或血管扩张成形术)；④ 患者预计生存期；⑤ 医疗条件与医生的经验。现将常用术式分述如下。

动脉内膜剥脱术

正确掌握手术适应证十分重要。一般认为，病变仅局限于髂动脉分叉处时可行动脉内膜切除术。横行或纵行切开动脉后，行内膜切除，范围包括管壁外弹力层，病变内膜需全部剥脱，将剥脱边缘的内膜予以缝合固定一般可以直接关闭动脉切口，必要时可行补片防止管腔狭窄。

主一股动脉旁路转流术

采用人工血管行从肾下腹主动脉到腹股沟区股动脉的旁路移植，已经成为治疗主一髂闭塞病变的标准术式。主动脉的近端可行端一端吻合，也可做端一侧吻合，端一端吻合通常适用于有瘤样变或者腹主动脉的闭塞已经累及到’肾动脉水平的患者。该术式的优点是符合血流动力学的生理要求，术后具有较高的远期通畅率。

股-腘动脉旁路转流术

术中根据患者病变范围可行股总动脉一腘动脉旁路转流术、股总动脉一胫后动脉旁路转流术、股浅静脉一胫前动脉旁路转流术及股总动脉一胭动脉一胫后动脉跳跃式旁路转流术等。移植血管可采用倒置大隐静脉、人工血管及大隐静脉一人工血管联合移植。

4.复合手术治疗

结合手术及介入治疗的优点，最大限度改善患者的临床症状，是下肢动脉粥样硬化发展的方向。