慢性乙肝各种抗病毒药物比较

全网发布：2011-06-23 20:56 发表者：赵建学 (访问人次：17794)

近年来，上市的抗病毒药物不断增加，主要包括两大类，一类是核苷(酸)类，一类是干扰素。总体来看，核苷(酸)类药物的特点是可以直接的抑制病毒，能够很迅速、强有力的把病毒控制住，所以在临床上直接发挥作用，特别是病毒下降的速度很快，一个月、二个月就能明显见到效果。同时，这类药物能够减轻肝脏炎症，可以使转氨酶水平降到正常，也能够使一部分HBeAq阳性的患者HBeAq消失或者转换，也提供了肝脏组织改善的证据。并且，这类药物只需要口服用药，通常都是一天一粒，非常方便，不良反应很小，费用相对来讲比较便宜。但是，共同的缺点是这类药物常需要长期使用。天津市第二人民医院感染科高丽英

核苷(酸)类抗乙肝病毒药物目前上市的药物有4种，分别是拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定。

拉米夫定—— 第1 个 口服抗己肝病毒药物拉米夫定的推出，对于慢性乙型肝炎的治疗可以说是～ 个里程碑。美国食品药品管理局(F D A )在

1 998年批准葛兰素史克公司的拉米夫定(贺普丁)上市。作为第一个上市口服抗乙肝病毒药， 它的临床数据最长达10年，临床数据也最为丰富。应该说有很多的患者曾经用过或者正在使用这个药，它抑制病毒的速度还是非常迅速的，很多患者用药大约一周后就显现疗效，HBVDNA平均阴转时间比干扰素治疗提前二个月。它改善肝脏炎症的情况也是非常明显的， 也可以取得组织学的改善。有明确的数据证实拉米夫定可以降低乙肝相关性肝癌的发生率。HBeAGI血清学转换率随着治疗时间延长而提高，治疗1、2、3、4年和5年后HBeA#血清转换率分别为1 6％ 、1 7％ 、23％ 、28％ 和35％。该药适应范围广，即便对病情比较重甚至肝硬化失代偿的患者同样是有效和安全的。总结来说，这个药作用明显，使用的经验多、非常安全， 性价比很高。不过，药无完药，它也有缺点，这一缺点也是核苷类似药物的通病，就是在长期用的过程中容易发生耐药，不过可以在用药早期(通常三至六个月)内根据降病毒的幅度或者是否发生耐药，早期换用或联合其他核苷类似物，如阿德福韦酯等进行治疗，就能从容应对拉米夫定的耐药问题了。

阿德福韦酯—— 对拉米夫定耐药患肯也有效，阿德福韦酯同样能够很明显的抑制病毒，在抑制病毒的同时也能够使肝脏的炎症，转氨酶的指标改善，也能够使肝组织学改善，并且，阿德福韦酯连续治疗4年的HBeAg阴转率和血清转换率呈是逐年递增。阿德福韦还有一个的特点是发生耐药的机会比较低， 比如一年耐药可能只有1％ ～2％ ，因此长期使用比较适合，特别是对于需要长期治疗的， 并且病毒水平不是非常高的患者， 用阿德福韦酯同样可以把病毒降到要求的水平。并且， 这个药有个很好的优点是，病毒对它的耐药位点和拉米夫定的耐药位点不存在交叉，这在目前已上市的核苷(酸)类似物中是独一无二的，因此对于拉米夫定失效的患者可以首先选择该药。

在阿德福韦使用的过程中要额外注意的是肾脏功能， 因为在早期它的临床试验中观察到它的大剂量组(30mq／d)对肾脏功能可能有一些影响， 不过在目前上市剂量（1 Omq／d)中并未观察到这方面的不良反应。

恩替卡韦—— 抑制病毒能力强恩替卡韦具有显著抑制病毒的能力，在抑制病毒的同时可以使肝脏的炎症改善，也可以使转氨酶的指标改善，这个药在运用的过程中发生耐药的比例也是比较低的。抗病毒作用较拉米夫定和阿德福韦要强。可惜的是HBeAg血清转换较前两者没有显著差别，恩替卡韦连续治疗二年HBeAq血清转换率仅为31％ ，再延长疗程至四年也只能再增加16％的HBeAq血清转换率。由于恩替卡韦耐药位点和拉米夫定有交叉，因此尽管治疗拉米夫定失效患者可以选择该药，但是剂量需加倍， 并且较初治患者更容易出现耐药，因此被认为不是拉米夫定耐药患者的首选方案。

还有一个情况是，该药因为在动物实验中发现有致癌性，尽管目前在人群中未观察到有致癌性，但是FDA仍要求其完成长达1 O年的安全性研究，所以说长期疗效、安全性有待进一步证实。

替比夫定HBeAg血清转换较高，替比夫定是2006年获FDA批准上市的药物。根据全球研究的情况来看，它具有很强抑制病毒的作用，而且转氨酶的指标可以明显下降，肝活组织检查的证据可以证实组织学好转也比较明显。另外，该药物可以使HBeAq阳性的患者发生血清学转换的比例是比较高的，要高于前三个药物。但是，该药物上市时间毕竟比较短，抗病毒作用、耐药率、长期疗效和安全性都有待进一步证实。在一项替比夫定联合干扰素的临床研究中， 其中联用聚乙二醇化干扰素的一组由于发生了严重的不良反应而被迫终止该研究，而在拉米夫定联合干扰素的研究中， 没有发生类似的安全性问题。由此可见，替比夫定联合治疗的安全性也需要进一步研究。

干扰素既可以直接抑制病毒，又具有免疫调节的作用，所以能够在抑制HBV复制的同时使患者达到免疫应答。在治疗的过程中，它的疗程是固定的。干扰素药物需要注射使用，药物半衰期短，要维持药效须隔天注射一次， 这给患者带来不小的痛苦和不便。目前长效干扰素(每周一次)使这个问题得到一定程度的缓解，干扰素直接抑制病毒的作用没核苷(酸)类似物那么强、降病毒的时间相对来说没有核苷(酸)类似物那么快、， 另外经济费用相对较高， 不良反应也相对大些， 比如流感样症状、骨髓抑制、脱发等表现。该类药物的应用范围相对比较局限， 比如说肝硬化失代偿期的患者就绝对不能用。对于母婴传播、初始乙肝病毒载量比较高、ALT水平不高的患者，干扰素的效果更要打上折扣。

苦参素 从中药苦豆子中提取的苦参素，已制成注射及口服试剂，对于改善肝脏生化学指标及抗HBV具有一定的作用，对于因为各种原因不能使用核苷(酸)类似物或干扰素的患者也是个福音。然而，不得不说的是，中药的疗效尚需进一步扩大病例数，进行严格的多中心随机对照临床试验加以验证， 至于其他中药的抗病毒疗效尚需进一步验证。■

参考下面价格

一、普通干扰素，包括赛若金、运德素、因特芬、安福隆等几十个品种

适应症：慢性乙肝，乙肝病毒DNA阳性者，肝硬化失代偿患者禁用

用法用量：隔天注射1支，1支500万单位

一个疗程时间：0.5～1年

价格：每支50～80元

一个疗程预计费用：9000～12000元

备注：品种较多，分为α-2a和α-2b等，多为国产

二、长效干扰素，包括：派罗欣(聚乙二醇干扰素α-2a)和佩乐能(聚乙二醇干扰素α-2b)

适应症：慢性乙肝，乙肝病毒DNA阳性者，肝硬化失代偿患者禁用

用法用量：每周注射1支

一个疗程时间：0.5～1年

价格：每支1000～1500元

个疗程预计费用：50000～70000元

备注：长效干扰素有多种不同剂量规格，均为进口

三、拉米夫定(贺普丁)

适应症：慢性乙肝，乙肝病毒DNA阳性者，肝硬化患者也可使用

用法用量：每天1片每片100毫克

一个疗程时间：至少2～2.5年

价格：每片17元左右

一个疗程预计费用：6000元左右

备注：变异耐药率较高，一旦耐药需要联合阿德福韦并用

四、替比夫定(素比伏)

适应症：慢性乙肝，乙肝病毒DNA阳性者，肝硬化患者也可使用

用法用量：每天1片每片600毫克

一个疗程时间：至少2～2.5年

价格：每片24元左右

一个疗程预计费用：8600元左右

备注：变异耐药率较高

五、阿德福韦(贺维力、代丁、名正、阿迪仙、久乐、阿甘定、优贺丁等)

适应症：慢性乙肝，乙肝病毒DNA阳性者，肝硬化患者也可使用

用法用量：每天1片每片10毫克

一个疗程时间：至少2～2.5年

价格：每片11～20元左右

一个疗程预计费用：4000～8000元左右

备注：有国产和进口多个品种，价格各异

六、恩替卡韦(博路定)

适应症：慢性乙肝，乙肝病毒DNA阳性者，肝硬化患者也可使用

用法用量：每天1片每片500微克

一个疗程时间：至少2～2.5年

价格：每片38元左右

一个疗程预计费用：13000元左右

备注：治疗拉米夫定变异者时，需要每天服用2片

乙肝抗病毒药物各地价格稍有差异，绝大多数不在医保报销之列，这意味着广大乙肝患者决定进行抗病毒治疗时，必须充分考虑到自己经济实力和承受能力，万不可只图一时之快，贸然仓促上马，日后无力坚持。抗病毒治疗需要长期坚持，不能随便半途而废，突然停药有可能引发病情加重，尤其是核苷类似物。

普通干扰素用于治疗慢性乙型肝炎已有多年，疗效不如长效干扰素(聚乙二醇干扰素)但两种药物的不良反应相似，患者在整个治疗过程中要面临和克服：骨髓抑制、发热、脱发等多种不良反应的困扰。

多数慢性乙型肝炎患者只能通过长期的核苷类似物治疗才能实现持续的病毒抑制，因为要想获得理想的治疗效果：乙肝病毒DNA持续阴转，乙肝病毒e抗原与e抗体发生血清学转换，肝功始终保持正常，这不是短时间内所能够达到的;使用核苷类似物治疗乙肝肝硬化患者，需要终身服药;治疗乙肝病毒e抗原阴性患者需要治疗到乙肝病毒表面抗原转阴为止。使用核苷类似物抗病毒治疗，有可能引发乙肝病毒变异耐药情况发生，一旦发生需要更改治疗方案，更改后，无论联合用药还是改用更好的药物治疗，将意味着治疗费用的增多，这一切决定抗病毒治疗将是一场“持久战”和“消耗战”，医生和患者需要慎重决定，并且在整个抗病毒治疗过程中定期随访，密切观察，以防不测。

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