慢性乙肝诊疗指南

慢性乙肝诊疗指南（—） 未收录医院消化内科戴贻超

中山市广济医院肝病专科 戴贻超

慢性乙肝病情复杂多变，治疗周期漫长，清除病毒、防治肝脏并发症、恢复健康是慢性乙肝治疗的目的。为了进一步宣传普及慢性乙肝防治知识，正确了解慢性乙肝治疗目的，树立合理的慢性乙肝治疗期望值，正确认识和评估慢性乙肝治疗结果，避免误导误治，根据乙肝防治新进展结合我们多年诊治经验，现将慢性乙肝诊治较新观念发表出来，供肝病患者参考。

1．什么是乙肝病毒：乙肝病毒是一种主要侵袭肝脏的病毒，简称HBV，其大小约是普通鸡蛋的百万分之一。这种病毒一旦进入人体就会快速、大量的复制，并变成一种非常难以被清除的形式，造成了乙肝难以治愈并容易复发的局面。

2．哪些人属于乙肝高危人群：接受输血及血制品者，注射吸毒者，血液透析及脏器移植者，有过外科手术或其他创伤性行为的人，有不正当性行为或同性恋者，乙肝患者配偶和乙肝孕妇所生婴儿，医务人员、实验室工作人员、处理血或血制品者等。

3．怎么会得了乙肝：乙肝的感染途径主要有三条，经血传播、密切接触传播及母婴垂直传播。但不管是何种途径，都说明你的免疫力出了问题。如果你的免疫力低，乙肝病毒就会在体内大量复制，引起不同程度的免疫损害，造成肝细胞变性、坏死，这时你的肝功能会出现异常，你也就被确诊为慢性乙肝患者。

4．乙肝二对半检查可以说明什么：表面抗原（HBsAg）:乙肝病毒外壳蛋白，它是乙肝病毒的感染标志物；表面抗体(HBsAB):乙肝保护性抗体，它的出现表明你对乙肝病毒有免疫力；e抗原(HBeAg):是乙肝病毒核心内的成分，它的检出表明病毒复制活跃，传染性比较大哥；e抗体（HBeAg）:e抗原刺激人体免疫系统后产生的抗体，表明病毒停止复制或低复制状态，它的出现是“大三阳”乙肝患者的治疗目标；核心抗体（HBcAB）:可分为IgM型和IgG型，IgM抗体阳性表明病情活动、病毒复制，低浓度的抗HBc和抗HbcIgG表明既往感染过乙肝病毒。

5．何为“大三阳”、“小三阳”乙肝：前者是指乙肝“两对半”检查中的第1、3、5项（即表面抗原、e抗体、核心抗体）为阳性，后者是指第1、4、5项（即表面抗原、e抗体及核心抗体）为阳性。大三阳或小三阳不代表病情的轻重，而是反映机体携带病毒状况，以及肝炎传染性的强弱程度。两者均表示自身免疫力比较弱，乙肝病毒已经成功侵入机体。有些小三阳可能是“假小三阳”，也就是说并不是病毒停止复制，而是发生了变异，使e抗原不能表达，检查不出来了。实际上乙肝病毒仍在复制，肝细胞炎症活动仍在持续。

6．什么是慢性乙肝病毒携带者：指感染了乙肝病毒，没有肝炎症状和体征，肝功能等各项检查正常，1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。

7．慢性乙肝病毒携带如何发生的、怎么办：大多数慢性乙肝病毒携带者在小儿时期就已经感染，可以来自母亲、家人，也可来自社会传播。小儿免疫系统尚未发育完全，错把乙肝病毒当成自己身体的一部分，形成免疫耐受、病毒慢性携带；这种情况可以正常的生活和工作，重要的是要定期检查，及时发现肝炎发病而不耽误治疗。

8．乙肝常规检查意义：⑴生化指标：总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GL0）这三项主要反映的是肝脏的合成功能；谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶主要是反映的是肝细胞受损情况；直接胆红素（DBIL）、总胆红素（TBIL）主要反映的是肝细胞的代谢功能；甲胎蛋白（AFP）检查有助于早期发现肝脏肿瘤；以上最需要注意检查的是血清转氨酶水平，因为它是区别慢性携带者还是慢性肝炎的主要依据，医生也会根据它的检查结果决定是否接受治疗。⑵免疫指标：乙肝两对半。⑶病毒指标：HBV-DNA检查可了解体内乙肝病毒的多少。⑷B超检查：能显示肝脾内外形状，从而检测到肝脾结构和形状的各种变化。

9．乙肝对身体会造成什么危害：乙肝病毒侵入肝脏后，引起肝细胞的持续感染和不断损害。慢性乙肝病毒感染者可以演变为慢性肝炎、重型肝炎、肝硬化或肝癌，并可因急性肝功能衰竭或慢性肝功能衰竭造成多脏器损害而死亡。

10．乙肝是怎么发展为肝硬化或肝癌的：慢性乙肝引起持续性、进行性、反复发作性的肝细胞变性坏死，正常的肝组织发生塌陷，被不断增生的肝纤维组织充填，肝脏变得又硬又小，肝脏功能严重受损，这就形成了肝硬化；根据现有研究，肝炎病毒（主要指乙型、丙型肝炎病毒）是肝癌的主要病因，肝癌合并肝硬化的发生率在50%～90%之间，原因是肝硬变的存在为肝癌的发生提供了条件，而肝癌的发展又加重了肝硬变的成度。因此，及时控制肝硬变的进展，可降低肝癌的发生率。

11．正确认识乙肝抗病毒治疗最佳时机：乙肝和其它疾病不同，并非越早治越好。乙肝可按病程分为五期，依次为免疫耐受期（无症状，肝功正常，病毒携带期）、免疫启动期（无症状或轻微症状，ALT40U～120U，慢性迁移型肝炎表现）、免疫清除期（病毒清除期，免疫损害阶段，可急性肝炎、慢性活动型性肝炎、重型肝炎表现）、免疫平衡期（病毒复制停止或静止，病情稳定或痊愈）、免疫失衡期（免疫逃逸或免疫紊乱状态，“小三阳”居多，表现为反复发作的慢性肝炎、活动期肝硬化、肝癌）。免疫耐受期不宜抗病毒治疗，免疫启动期可酌情抗病毒治疗，免疫清除期是抗病毒治疗的最佳时机，免疫平衡期可酌情巩固抗病毒治疗，免疫失衡期抗病毒治时期不仅要延长甚至需要终身治疗。

12．乙肝治疗目的是：⑴增强免疫系统功能，有效抵御感染；⑵阻止乙肝病毒复制；⑶阻止肝脏损害；⑷刺激免疫系统产生e抗体；⑸产生表面抗体，乙肝痊愈；⑹长远目标是防止肝硬化和肝癌。

13.乙肝治疗需要多长时间：⑴基本治疗终点：不论是“大三阳”或“小三阳”都必须实现HVBDNA检测不到，这个终点相对比较容易。目前的抗病毒，不管是核苷类似物或者干扰素，都有相当比例的患者可以达到这个终点。⑵满意的治疗终点：HBVDNA转阴和e抗原转换成e抗体、转氨酶稳定正常，通过合理的治疗，相当一部分患者能够实现此目标。⑶理想的治疗终点：HBVDNA转阴和表面抗原转换成表面抗体，在实际治疗过程中，仅有很少比例能达到这个终点。慢性乙型肝炎难治是一个不争的事实，但并非完全治不好，所以说乙肝治疗绝不是“不归路”，正因为有了上述终点，乙肝治疗不再是“遥遥无期”。如果是服用核苷类似物药的话，“大三阳”达到满意治疗终点（即“双达标”），原则上需要继续抗病毒治疗1年后方可考虑停药；“小三阳”达到基本治疗终点，原则上需要继续服药保持疗效18个月者可以停药。

14.乙肝治疗为什么需要定期复查：乙肝治疗相对比较复杂和漫长，治疗过程中病情可能有变化、病毒变异、出现耐药或副作用等。定期复查可以及时了解病情，评估治疗效果，有便于调整治疗方案，预测停药时间。

15.乙肝病人如何保护家人不被传染：⑴家人接种乙肝疫苗预防，按0、1、6月或0、1、3月分别接种乙肝疫苗；第三针免疫程序后一个月检测血清中抗HBs,如免疫功能低下或无应答者可再接种3针，如仍无应答，可接种1针60μ重组酵母乙肝疫苗。⑵避免进行无保护的性行为。⑶不要与家人共用餐具、牙刷、毛巾、剃须刀等物品。⑷妥善处理可能沾有体液或血液的物品。

16.什么是乙肝的优化治疗：口服核苷类似物的疗效主要与乙肝病人开始抗病毒治疗时的基线水平（病毒载量、肝功能、e抗原携带状态等）、药物选择以及治疗过程中治疗方案的调整三个方面息息相关，临床医生所说的优化治疗，就是要在上述三个方面进行优化，以期达到抗病毒治疗的最佳效果。

续后慢性乙肝诊疗指南（二）