小儿动力性肠梗阻

1.继发性 并发于其他疾患。小儿尤其是小婴儿，多种重症疾病均可引起肠麻痹，如肠炎、败血症、肺炎等。肠麻痹的发生机制是由于交感神经过度兴奋所致，交感神经对肠道的作用为抑制性。故受到抑制后肠蠕动消失，正常蠕动时肠道内的气体及液体随时被吸收或向下推进，所以小肠平时不含气体。发生肠麻痹后，肠蠕动停止，吸收功能受到障碍，气体液体滞留，使肠襻胀大，进一步丧失动力，形成了恶性循环。

2.原发性(特发性) 无明显诱因的肠管动力异常，部分病儿生后即出现症状，有的至少年或青年期才出现症状。肠梗阻的症状可持续或反复发作，诊断和治疗均较困难、病死率高。若为一段肠管动力异常，可切除或旷置该段肠管，病儿可逐渐恢复。

一般情况下，肠内容物向下推动主要靠肠壁肌肉的运动及收缩。肠壁肌肉的运动一方面依靠肠壁肌肉本身的功能，另一方面还依靠支配该处自主神经的调节功能。近年来，有人报道胃肠激素对肠壁运动有很大的影响。因此，应从肠壁本身、自主神经系统或胃肠激素方面，考虑动力性肠梗阻的原因。病理改变分为3种类型：肠肌病变、肠肌间神经丛病变和非神经肌肉病变。发生肠麻痹后，小肠结肠都充气扩张，肠壁变薄，运动及吸收能力都已丧失。并且由于肠襻扩大，肠壁血运受到压迫而产生静脉淤血或动脉缺血，腹腔内有液体渗出。加以肠腔内容及细菌代谢物的增加，患儿出现中毒反应。临床上可出现完全性或部分性肠梗阻的症状。继发性动力性肠梗阻，肠壁肌肉和神经组织多无异常，原发性动力性肠梗阻，自生后即出现症状者，肠壁肌间或黏膜下多有神经丛、神经节细胞、但神经元发育异常，数目减少，形态变小，肠壁平滑肌纤维电镜下检查可发现空泡变性。后天无明显诱因的动力性肠梗阻，亦常表现神经兴奋和抑制的传导不正常。

主要表现为慢性、反复发作或持续性，有阵发性加剧的肠梗阻综合征，而没有肠内外的梗阻。该病症状可在任何年龄出现，年龄越小，症状越重，持续时间越长。

1.继发性动力性肠梗阻 临床表现多较危重，以腹痛、腹胀、呕吐及不排便为主。起病时的症状则根据引起肠麻痹的病因而异。麻痹形成后就有全腹膨胀、肠鸣音稀少或消失。婴儿可因腹胀引起呼吸困难。早期多无呕吐，腹胀加重后则出现呕吐，内含大便样物，排便次数减少，直至不能排气排便。

2.原发性动力性肠梗阻 临床主要表现为亚急性、慢性、反复发作性,或呈持续性有阵发性加剧的肠梗阻综合征，呕吐、腹胀、便秘为其主要症状，时轻时重，轻时呕吐症状减轻，少量排气排便，但腹胀很难消失，病儿由于长期营养吸收不良，均较消瘦发育矮小，腹部外形膨隆，肠鸣微弱或消失。

1.病史 (1)有无腹部创伤、腹膜炎及药物中毒史：一般腹部外伤、腹膜后血肿可刺激腹膜后自主神经产生肠麻痹梗阻，腹部手术尤其是伴有腹膜炎者，手术后1～2天内多处于肠麻痹阶段。手术愈复杂，腹膜反应愈严重，麻痹时间则愈长，可出现肠梗阻症状。 (2)有无全身性疾患如肺炎、败血症、神经系统感染、肠炎等。 (3)肠梗阻症状是否自生后即开始。

2.X线诊断 X线检查对诊断帮助很大，摄立位及卧位平片可见小肠及结肠均匀扩张充气，有液平面。如果不能决定充气肠襻是否为结肠，则可用少量钡剂低压灌肠。如证实结肠充气扩张，则肠麻痹的诊断可以确定。钡餐透视可见钡剂停滞不前。 3.特殊检查 血生化检查有无电解质紊乱如血钠、钾、氯、二氧化碳结合力、血钙、血浆蛋白等。甲状腺功能测定有无低下，直肠测压取活检除外先天性巨结肠。

除三大常规外，血生化检查注意有无电解质紊乱，应常规做血钠、钾、氯、钙和血pH检查。必要时做甲状腺功能测定，以明确有无甲低等。

1.X线诊断 是一项重要的诊断方法。透视或腹部平片表现不同程度、不同部位的肠梗阻X线征象。胃肠钡餐透视是除外机械性肠梗阻的重要手段。动力性肠梗阻，可见近段肠管扩张及钡剂停滞不前的现象。摄立位及卧位平片可见小肠及结肠均匀扩张充气，有液平面。如果不能决定充气肠襻是否为结肠，则可用少量钡剂低压灌肠。如证实结肠充气扩张，则肠麻痹的诊断可以确定。

2.特殊检查 消化道测压及胃肠电图检查是诊断动力性肠梗阻的有效方法。直肠测压取活检除外先天性巨结肠。

若为继发性应针对原发病给以治疗。一般均采用非手术疗法如禁食、胃肠减压、针刺足三里、合谷、灸中脘、关元穴，肾囊封闭可以预防严重腹胀。肯定无机械性肠梗阻时，可应用大量新斯的明(0.045～0.060mg/kg)促进肠蠕动。肛管排气，小量2%肥皂水或小量3%盐水灌肠等刺激结肠活动，也有助于减轻腹胀。静脉营养对各类动力性肠梗阻病儿非常重要。如怀疑腹腔内有外科情况，或经非手术疗法腹胀仍不改善，并且结肠已完全空瘪时，则应考虑剖腹探查。根据患儿情况及手术当时所见，给以腹腔引流、肠系膜封闭或肠减压、肠造瘘术。营养支持的目的是使患儿能够正常发育，减少并发症，尽可能的缓解症状。假性肠梗阻的患儿胃肠道运动可以随营养状况的好转而改善，随着营养不良的发展而恶化。某些患儿需部分或全部胃肠外营养。

一般正常腹部手术后的肠麻痹，经过禁食、减压等正确处理，多能于短时间内恢复。中毒性肠麻痹常为原发病临终期表现的一部分，故预后不良。对原发性假性肠梗阻，自生后即出现症状者，由于营养难以维持，多不能长大成人。