宫颈癌放疗内外有别

宋丹孔为民

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，其治疗方式的合理选择直接关系到患者的预后。宫颈癌的基本治疗方法为放射治疗及手术治疗，近年来，化疗有很大进展，但还不是根治治疗的首选方法。宫颈癌放射治疗疗效满意，I期5年生存率达90%，易于掌握并开展。相对于手术治疗，很多人对宫颈癌的放射治疗了解相对较少，不知道宫颈癌的“内外”放射治疗有什么区别。故本文将对宫颈癌的“内外”放射治疗做一个初步介绍。北京妇产医院妇瘤科孔为民

☆宫颈癌放疗分哪些类型，技术上有何不同？

宫颈癌放疗可分为远距离放疗（体外照射）和近距离放疗（腔内照射）。体外照射，射线经过一定空间到达肿瘤组织进行治疗；腔内照射，放射源置于宫腔、阴道内进行治疗。两者在技术上有所不同。

1、体外照射主要采用常规技术和适形技术/调强技术。

(1)常规技术：

体外照射主要是盆腔野照射，又包括全盆照射和盆腔四野垂直照射，依据骨性标记进行定位。全盆腔野位置上界在L4-L5水平，下界在闭孔下缘，前后野两侧界达股骨头内1/2。中央挡铅野（盆腔四小野）位置即在全盆野基础上，中央挡铅，以遮挡膀胱、直肠；这样盆腔前后二野即改为盆腔四小野。

扩大野照射包括盆腔及腹主动脉旁淋巴结引流区，由于范围较大，必要时可分野照射。照射野上界扩大至T11-T12间，腹主动脉段外界在椎体外缘各旁开1.5-2cm处。腹主动脉旁淋巴结引流区部分可先前后对穿，36Gy时改左右对穿避让脊髓；盆腔可四野照射也可前后对穿照射。

下1/3阴道受侵时照射野包括盆腔及双腹股沟淋巴引流区，高能X射线前后对穿照射。照射野下界扩大至股骨小转子下5cm（结合体表投影），外界扩大至股骨大转子垂直向下，36-40Gy后腹股沟区域可改电子线照射。

（2）适形技术/调强技术

适形治疗又称三维治疗，特点是适应肿瘤形状的照射技术，由于肿瘤周围正常组织的受量较小，可以提高肿瘤的剂量，从而有可能提高生存率，减少并发症。适形技术需注意适时遮挡膀胱、直肠、避让脊髓。调强放疗技术较常规、适形技术可以直接在逆向计划前对脊髓、小肠、膀胱、直肠、肝、肾等危险器官限量，起到明显的保护作用，且可以同步瘤区加量，在临床上已渐广泛应用。

2、内照射现为后装治疗，后装治疗是先把不装有放射源的空容器置于治疗部位，然后再通过手工或机械的作用将放射源送入容器内进行照射。现代后装治疗机已发展为远距离控制、电脑化的多功能治疗机。内照射可分为术后放疗者的内照射和未手术者的二、三维内照射。

（1）术后放疗者的内照射：首次内照射前行妇科检查了解残端情况，选取合适的施源器；并口服钡剂透视下观察小肠与残端距离。多采用阴道柱状施源器照射阴道残端，驻留1cm，以黏膜下0.5cm为参考点。若阴道残端阳性或距切缘较近，建议增加驻留长度。

（2）未手术者的二维内照射：以A点、B点为参考点，用点剂量评估直肠、膀胱、宫颈、宫底剂量。目前应用较多的为高剂量率后装，每周1-2次，每次4-7Gy,共4-7次。

（3）未手术者的三维内照射：CT/MRI定位，勾画靶区（目前较多是参考ESTRO推荐，包括宫颈及周围邻近瘤区），对靶区下处方剂量，每次4-7Gy，每周1-2次，共4-7次。DVH评估直肠、膀胱、乙状结肠、小肠剂量，并据此优化调整计划。

☆哪些患者需要做放疗？

宫颈癌适应症广泛，所有期别均可用放射治疗。

（1）IA期以手术为首选，不能手术者可放疗。

（2）IB、IIA期根治性手术或根治性放疗。

（3）对桶状宫颈癌，最好先化疗后决定手术或放疗。

（4）IIB-IVA期以放疗为主，增敏化疗可提高疗效。

（5）IVB期姑息治疗。

（6）放疗前有严重贫血者应纠正，有感染者要控制感染。

☆哪些患者不适合放疗？

宫颈癌任何一个时期都可以进行放疗，然而不是每个人都适合放疗，放疗在杀伤癌细胞的同时，也可对正常组织造成损伤，产生毒副反应。伴有以下疾病的患者不宜进行化疗：

（1）骨髓抑制，周围血白细胞总数3×10^9/L，血小板70×10^9/L；

（2）肿瘤广泛、恶病质、尿毒症；

（3）急性或亚急性盆腔炎；

（4）严重肝炎、结核病、心血管疾患未获控制者及精神病发作期；

（5）宫颈癌合并卵巢肿瘤，应先切除卵巢肿瘤后再行放疗。

☆哪些患者要做术前放疗？

术前放疗可以缩小肿瘤，消除肿瘤周围的亚临床病灶，手术范围得以缩小，使放疗前不能手术的病人获得手术机会。同时，术前照射可降低肿瘤细胞活力，有可能减少由于手术造成的种植、转移。其适用于：①Ib2期宫颈癌有较大的外生型肿瘤；②Ⅱa期宫颈癌累及阴道较多；③病理为Ⅲ期；④粘液腺癌、鳞腺癌；⑤桶状形宫颈癌。

☆根治术后要放疗吗？选择哪种方式？

根治术后给予补充体外照射或腔内后装治疗，目的是继续消除残存病灶，控制病情发展，提高治疗效果。适用于：①原发肿瘤大、浸润深度深和脉管瘤栓；②盆腔淋巴结癌转移；③宫旁组织浸润；④切缘阳性，有残存癌者。术后病理有高危因素者需盆腔外照射45-50Gy（如为常规、三维适形技术需在40Gy后屏蔽直肠、膀胱），阴道残端内照射10-20Gy，必要时联合同步增敏化疗。若腹主动脉淋巴结转移，需行扩大野外照射。

☆宫颈癌腔内腔外放疗如何选？

腔内放疗与体外照射的合理配合是宫颈癌放疗成功的关键。腔内放疗主要针对原发灶，体外照射则对肿瘤周围浸润区及淋巴转移区照射，以弥补腔内治疗的不足。根据腔内与体外照射给予A点的剂量，大致分为3个类型，即：

（1）腔内放疗为主，体外照射为辅；传统的宫颈癌标准放疗及承袭下来的后装治疗多采用此法。

（2）体外照射为主，腔内放疗为辅；晚期宫颈癌宫旁浸润严重或阴道浸润多、阴道狭窄者，此法有优越之处。

（3）腔内、体外并重。国内高剂量率的宫颈癌后装治疗多采用此种方法。具体实施过程亦有三种方式，即先体外后腔内，先腔内后体外及两者同时进行。采用先体外后腔内对于有盆腔感染者及由于肿瘤改变了盆腔解剖者有利，但疗程较长，可能致阴道狭窄、增加腔内放疗困难及影响剂量分布。采用先腔内后体外，局部肿瘤消除迅速，症状（如出血）很快得以控制，病人情况随之得以改善，但易感染，若不注意操作，未经抑制的癌细胞又有扩散之虑，疗程也长。腔内体外同时进行的方法，兼顾了上述两种配合的优点，对治疗有利，多被采用。

☆有炎症，应该腔内还是体外放疗？

宫颈癌常合并肿瘤局部感染，部分患者合并有潜在盆腔感染，往往在放射治疗中加重，尤以腔内照射为著。故合并炎症者可从全盆照射开始，并可增加全盆照射剂量，相应减少腔内治疗剂量。

☆什么是调强放射治疗？适用于哪些人？

调强放疗即调强适形放射治疗，是三维适形放射治疗的一种，由于要求辐射野内剂量强度按一定要求进行调节，简称调强放疗。它是在各处辐射野与靶区外形一致的条件下，针对靶区三维形状和要害器官与靶区的具体解剖关系对束强度进行调节，单个辐射野内剂量分布是不均匀的，但是整个靶区体积内剂量分布比三维适形治疗更均匀。调强技术可以直接在逆向计划前对脊髓、小肠、膀胱、直肠、肝、肾等危险器官限量，起到明显的保护作用，且可以同步瘤区加量，在临床上已渐广泛应用。调强放射治疗也不是万能的，在制定调强计划时几乎总是有一些限度，有些度剂量分布无法真正实现。此外，由于数学公式的限制，或由于计算机速度计时间的限制，以及患者每天相关的治疗位置、内解剖位置的变化等，故现阶段使用调强技术仍要格外小心，减少误差。

☆放疗后常见哪些并发症，怎么处理？

宫颈癌放射治疗引起的反应分为近期反应和远期反应，以直肠、膀胱反应最明显。放疗反应属放疗中不可避免的，但要避免造成放射损伤。

1、近期反应近期反应是指发生在放疗中或放疗后3个月内的反应。

（1）全身反应：头痛、眩晕、乏力、食欲不振、恶心，个别病人有呕吐。白细胞、血小板轻度下降。合并化疗者全身反应较重。反应程度与年龄、全身状况等因素有关。一般对症处理，多可继续放疗。

（2）直肠反应：多发生在放疗开始2周后，几乎所有的病人都会有不同程度的反应。主要表现为里急后重、腹泻、粘液便、大便疼痛、便血，合并痔疮者反应更严重。可嘱病人用高蛋白、多维生素、易消化的食物。用止泻药物如洛哌丁胺、十六角蒙脱石、双歧三联活菌等对症治疗。严重者暂停放疗，待症状好转后恢复照射。

（3）膀胱反应：多发生在放疗开始3周后，表现为尿频、尿急、尿痛、有的可能有血尿。抗炎、止血治疗后好转。严重者暂停放疗。

（4）内照射相关反应：1、操作过程中出血、疼痛，多程度不重，若出血较多可用止血药物或纱布填塞。2、子宫穿孔发生率低，为进一步减少其发生率及减少由此导致的肠瘘、肠炎发生率，建议操作前妇检、阅片，操作时细心，一旦探宫腔过深和“无底”时，立即停止操作。对疑似穿孔者行B超、CT明确，拔除施源器或减少驻留位置，降低剂量治疗，患者取半卧位，抗生素预防感染。

（5）外阴炎：由于阴道排物刺激和辐射的影响，较易出现不同程度的外阴部放射反应，应保持局部清洁干燥，保护创面，促进愈合。

（6）阴道炎：放射尤其是腔内照射，可引起阴道物理性炎症反应，表现为阴道黏膜水肿、充血、疼痛及排物增多，应加强阴道冲洗，局部应用抗生素。

2、远期并发症病人合并糖尿病、高血压或有盆腔疾病手术史都可能使远期并发症发生的可能性增加。

（1）放射性膀胱炎：多发生在放疗后1年左右，主要表现为尿频、尿急、尿痛。严重者有膀胱阴道瘘。对轻中度放射性膀胱炎，以保守治疗为主，抗炎，止血，保持膀胱空虚，并可用生理盐水+抗生素+止血药行膀胱灌洗。严重者手术。

（2）放射性小肠炎：任何原因导致腹、盆腔内小肠固定都可加重小肠的放射损伤，表现为稀便、大便次数增加、粘液便、腹痛等，可对症处理。严重者小肠有穿孔、梗阻，需手术治疗。

（3）盆腔纤维化：大剂量全盆腔照射后可能引起盆腔纤维化，严重者继发输尿管梗阻及淋巴管阻塞，导致肾积水、肾功能障碍、下肢水肿。可用活血化瘀的中药治疗，输尿管狭窄、梗阻者需及早手术治疗。

（4）阴道狭窄：建议放疗后行阴道冲洗半年，间隔2-3天一次，必要时佩戴阴道模具。建议放疗后3个月开始性生活。

（5）放射性直肠炎、乙状结肠炎：常发生在放疗后半年至一年，主要症状为腹泻、粘液便、里急后重、便血，有时便秘。少数可出现直肠狭窄，严重者可导致直肠阴道瘘。处理上主要是消炎、止血及对症治疗，加用维生素C、维生素E、维生素A，可用灌肠合剂保留灌肠（鸦片酊、颠茄酊、泼尼松、白芨胶浆、肾上腺素）。也可用中药治疗，以清热解毒、消炎止痛、收敛止血、益气为主。若出现直肠狭窄、梗阻、瘘管、穿孔，则考虑手术治疗。

☆放疗前后的护理和注意事项？

1、心理护理

宫颈癌患者大多数不能正确认识自己的疾病，思想压力很大，对疾病有恐惧心理，对生活失去信心。护理人员在治疗前必须认真、仔细地做好患者的思想工作，减轻患者思想压力及恐惧心理，增加患者的信任感，增强患者生存下去的信心。

2、做好放疗前的健康教育指导

多数患者对“放疗”缺乏了解和认识，治疗前应详细向患者及家属介绍治疗目的、疗效、疗程，治疗的注意事项及可能出现的不良反应，并签署知情同意书，发放治疗指南小册子，让他们有一定的认识和心理准备，消除治疗的恐惧心理，便于愉快接受并主动配合治疗。

3、放疗前对患者的饮食指导与护理

放疗前应详细了解患者的身体情况及营养状况，给予高蛋白、高维生素饮食，多食用香菇、黑木耳，增加机体免疫机能，出现腹胀忌食产气食物，如豆类、牛奶等，忌辛辣、刺激性食物。

4、阴道冲洗的护理

（1）阴道冲洗的重要性及目的：

宫颈癌患者绝大多数为中、晚期，均有不规则的阴道出血及阴道排液，癌组织破溃可产生浆性分泌物，晚期癌组织脱落坏死继发感染，则出现大量脓性或米汤样恶臭白带，因此阴道冲洗是宫颈癌患者在每次体外放射治疗后和腔内放射治疗前必不可少的护理措施。阴道冲洗的目的：清除坏死脱落组织，减少感染，促进局部血液循环，改善组织营养状态，避免阴道粘连，利于炎症的吸收与消退；同时能清除放疗后坏死组织，提高放疗敏感度，预防盆腔腹膜炎。

（2）冲洗方法：一般患者每日用1：5000高锰酸钾溶液冲洗1次，对分泌物多、异味浓的病人，每月阴道冲洗2次；对大出血者禁冲洗、冲洗时动作要轻柔，冲洗压力适中，温度要适宜，严格执行消毒隔离制度及无菌技术，防止交叉感染。

5、放射性直肠炎的护理

放射性直肠炎是宫颈癌放射治疗的早期并发症之一，按严重程度可分轻、中、重3度，发生率因治疗方式及放射总剂量不同而有差别，约10%～20%.随着放疗次数增加，部分出现直肠反应，表现为里急后重、便血等，可用复方普鲁卡因灌肠液（0.25%普鲁卡因200ml加庆大霉素8万单位，强的松10mg加1%肾上腺素1～2ml），早晚各1次，严密观察大便性质，防止水电解质紊乱，加重全身支持疗法。

6、做好放疗后患者的健康指导

体外放疗者应保持照射野皮肤的清洁与干燥，防止感染；照射野皮肤避免冷热敷及肥皂擦洗，尽量减少粗糙衣物摩擦和不用手搔抓，腔内后装放疗后6个月内，坚持每日阴道冲洗1次，放疗半年内因创面未愈合，嘱患者应避免性生活。

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