冬季谨防小儿佝偻病 秦皇岛市第一医院 儿科 王桂兰 主任医师

王桂兰主任：维生素D缺乏性佝偻病是由于维生素D不足所致钙、磷代谢异常，引起骨骼病变为特征的一种慢性营养缺乏性疾病。多见于婴幼儿，发病率较高，危害儿童的身心健康。佝偻病虽然很少直接危害生命，但因其发病缓慢而不被重视，一旦发现明显症状后，机体抵抗力已很低，容易并发肺炎、腹泻。佝偻病患儿如并发腹泻、肺炎，则病情重，病程长，病死率高。佝偻病主要引起肌肉松弛和神经兴奋性的改变，重症佝偻病患儿还可有消化和心肺功能障碍并可影响行为发育和免疫功能。佝偻病可以出现胸部骨骼的改变，会极大地影响了孩子的心肺功能。严重的佝偻病还会影响运动功能的发育，如坐、立、走等。运动的发育时间都可推迟，或已经会的动作因患佝偻病病而使活动能力减退。

主持人：婴幼儿摄取维生素D都有哪些来源呢？婴幼儿每日维生素D的生理需要量是多少？

王桂兰主任：小儿维生素D的主要来源有三方面：（1）母体-胎儿的转运：胎儿可通过胎盘从母体获得维生素D，胎儿体内25-（OH)D3的贮存可满足生后一段时间的生长需要。早期新生儿体内维生素D的量与母体内的维生素D的营养状况及胎龄有关系。（2）外源性的维生素D：维生素D是脂溶性的维生素。天然的维生素D来自于动物和植物，如海鱼的肝含有D3，鱼籽、蛋黄和奶类也含有少量的D3。植物（新鲜蔬菜）中的麦角固醇，经过紫外线照射后变成麦角骨化醇，即维生素D2；另外蕈类、酵母、干菜中也含D2。（3）内源性维生素D维生素D的另一个来源是由体内合成的，称为内源性维生素D，这是由人体和动物皮肤的皮下组织中有7－脱氢胆固醇，它经过日光中紫外线的直接照射后变为胆骨化醇，即所谓内源性维生素D3，为人类维生素D的主要来源。每日维生素D的需要量为400IU，这个剂量也作为佝偻病的预防剂量。

主持人：导致发生小儿佝偻病的原因有哪些呢？

王桂兰主任：主要有四方面：（1）日照不足：紫外线不能透过玻璃，婴幼儿被长期过多留在室内活动，使内源性维生素D生成不足；气候季节的影响如冬季日照短，紫外线较弱，也可影响部分内源性维生素D的生成。（2）维生素D摄入不足：天然食物中含维生素D少。（3）生长速度快，需要量增加：如早产或双胎生后生长发育快，需要维生素D多而体内贮存量不足；婴儿早期生长速度较快，也易发生佝偻病。（4）疾病因素：胃肠道或肝胆疾病影响维生素D吸收，肝、肾严重损害可致维生素D羟化障碍，25-(OH)D3生成不足而引起佝偻病。（5）影响：抗惊厥药可使肝细胞微粒体的氧化酶系统活性增加，使维生素D分解增加。（6）围生期维生素D不足：母妊娠期缺乏，早产，双胎等。

王桂兰主任：主要表现在生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变。佝偻病在临床上可分为初期、激期、恢复期和后遗症期。（1）初期：多见于6个月以内，尤其是3月以内小婴儿。主要表现为神经精神症状，如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭、多汗等。这个时期常常无骨骼病变，血清25-(OH)D3下降，血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高 。（2）激期（活动期）神经兴奋性增高及典型的骨骼改变，各月龄表现不同，例如：3～6个月可见颅骨软化；7~8个月常见方头、鞍状或十字状颅骨；1岁左右表现为胸廓畸形，如佝偻病串珠、鸡胸、漏斗胸、郝氏沟及手镯、脚镯；1岁以后可见膝内翻或膝外翻；除此以外还会有全身肌肉松弛、蛙腹、重症则出现脑发育受累等表现。（3）恢复期：患儿经过治疗和日光照射后，临床症状和体征逐渐减轻、消失，精神活泼，肌张力逐渐恢复正常。（4）后遗症期：活动期症状消失，重症佝偻病患儿可残留不同程度的骨骼畸形和运动功能的障碍，轻中度佝偻病治疗后很少留有骨骼改变。此期血生化正常，X线检查骨骼干骺端病变消失。

主持人：临床哪些手段可以确诊小儿佝偻病？

王桂兰主任：（1）骨碱性磷酸酶（BALP）检测骨碱性磷酸酶（BALP）灵敏性、特异性高，采血微量、简捷、方便，可以早期诊断佝偻病。（2）25-(OH)D3是维生素D在体内血循环中的主要形式，是其代谢的中间产物，可作为确诊维生素D缺乏性佝偻病及预后观察的较好指标。（3）脱氧吡啶啉/肌酐测定：脱氧吡啶啉是骨胶原的分解产物，佝偻病早期有骨吸收增加，可引起尿脱氧吡啶啉升高，检测方法简便，无创伤，患儿易于接受，适合于佝偻病的普查。（4）骨矿含量及骨密度：佝偻病早期，由于体内钙、磷代谢紊乱，骨矿物盐含量开始下降，采用单光子吸收法对婴儿左侧桡骨中远1/3端骨矿含量、骨密度进行检测，方法简便，无损伤，易被患儿及家属接受，可作为早期诊断的方法之一。（6）X线检查：X线检查是诊断佝偻病的重要手段，但佝偻病早期常常无X线改变，只有当骨矿含量下降达30%~50%时，才出现改变，此时患儿多属于佝偻病的激期或后期，因此对佝偻病的早期诊断意义不大。但是X线检测对身体有一定的辐射作用，使许多家长有所顾忌。（7）血钙、磷：早期血钙、磷水平变化不大，对佝偻病早期诊断价值不大，需结合其他检查判断佝偻病。

王桂兰主任：误区较多，最常见的有以下几点：(1)误认为佝偻病就是缺钙

持有这样观点占大多数，把佝偻病理解为缺钙而单纯的补钙，许多家长花费很多的精力用于在国内外找补钙的特效药物或营养品，应该强调佝偻病不是缺钙，而是缺乏维生素D。（2）惧怕维生素D中毒：不能接受每天预防剂量的维生素D治疗，担心维生素D中毒，需要说明的是预防剂量很安全，合理应用不会出现中毒（4）日光浴对于补充维生素D意义不答，这样的家长忽视内源性维生素D的重要作用，过度依赖药物制剂，惧怕紫外线对于人体的危害，应该提醒的是国外资料表明，如果暴露着晒太阳，每一平方厘米皮肤半小时可产生20个国际单位的VD。儿童每日晒上两个小时，足够满足自身一天对VD的需要。进入冬季，小儿户外活动少，在暖和的房间，应该开窗晒太阳。

主持人：正确预防小儿佝偻病的方法有哪些呢？

王桂兰主任：不同时期应采取不同的预防措施，建议在专业医生的指导下进行。（一）胎儿期的预防：妊娠后期（即7、8、9三个月），胎儿对维生素口和钙、磷的需要量不断增加。因此，作好孕期保健非常重要。（1）孕妇应经常到户外活动，多晒太阳。（2）饮食应含有丰富的维生素D、钙、磷和蛋白质等营养物质。(3)努力防治妊娠并发症，对患有低钙血症或骨软化症的孕妇应积极治疗。（4）冬春季妊娠或体弱多病者可于妊娠7～9个月补给维生素D10～20万单位，1次或分次口服（维生素D800IU/日 ）或肌注，同时服用钙剂。（二）新生儿期的预防：（1）加强护理，提倡母乳喂养，并尽早开始晒太阳。（2）对早产儿、双胎儿、人工喂养儿或冬季出生的小儿可进行药物预防。于生后1～2周开始，每日口服维生素D500～1000单位，连续服用。不能坚持口服者可给维生素D10～20万单位1次肌注（可维持1一2个月）。（三）婴幼儿期的预防：此期生长发育速度快，较易发生佝偻病，必须坚持采取综合性预防措施。（1）提倡母乳喂养，及时添加辅食，保证小儿对各种营养素的需要。（2）多晒太阳是防治佝偻病的简便有效措施，尽量暴露皮肤并逐渐增加晒太阳的时间。平均每日户外活动应在1小时以上。 （3）对体弱儿或在冬春季节，应用维生素D预防仍是重要方法。根据患儿疾病状况，在医生指导下可定期补充适量的维生素D。一般北方小儿可给20～4O万单位，南方小儿可给10~20万单位，于冬季1次口服或肌注，高发病地区，可在冬春季两次给药。一般可不加服钙剂，但对有低钙抽搐史或以淀粉为主食者补给适量的钙剂是必要的。