阿司匹林在初级预防中的第三次挫败
欢迎来到《影响因子》。我是Perry Wilson。本周的主题是：阿司匹林在初级预防中无效。
我们再也不会看到像他这样的人了。
这可能有点夸张，但ASPREE试验的结果彻底颠覆了我们对阿司匹林的认知，并结束了这个柳树皮源自的化合物的艰难一个月。
简单回顾一下：几十年来，我们已经有数据表明阿司匹林可以预防再发性心脏病和中风-即次级预防。直到最近，混合数据也倾向于初级预防的益处。关于这个话题的荟萃分析甚至表明，如果你使用阿司匹林，可能会降低全因死亡率，并且引人入胜的是，还可能减少结肠癌的风险。
然后一切都变了。
两周前，我们看到了ASCEND试验的结果，该试验研究了1.5万名糖尿病患者的阿司匹林用于初级预防的效果。
尽管在心血管事件减少方面有一些温和的益处，但较大的出血风险显著抵消了这些结果的积极面。第一次失败。
第二次失败是ARRIVE研究，这是一项对1.3万名中度心血管风险患者进行的随机试验。阿司匹林对全因死亡或心血管结果没有影响。
现在，第三次失败是由发表在《新英格兰医学杂志》上的三篇论文组成，这些论文研究了ASPREE试验的结果。这些研究为阿司匹林描绘了一个更加暗淡的前景。
ASPREE试验是一项庞大的研究，招募了近2万名美国和澳大利亚的老年人。该研究针对的是年龄在70岁以上的老年人群，这一群体被认为患心血管疾病或死亡的风险较高。主要结果是死亡、痴呆和残疾的综合指标，旨在捕捉到在老年人群中，仅仅活得更久并不总是唯一的目标。
阿司匹林对主要结果没有影响。但结果变得更加奇怪。仅仅看全因死亡率，阿司匹林组的死亡率高于安慰剂组。
幸运的是，绝对死亡率非常低。这意味着，对于每100名使用阿司匹林的患者，在5年的时间内，会多出一例死亡。这样的数值非常小，但是这毕竟是阿司匹林。这个神奇的药物怎么了呢？
受到这些奇怪结果的推动，作者们在该杂志上发表了第二篇论文，研究了死亡原因。而结果表明，这主要是由于癌症。
如果《影响因子》不是如此高雅的制作的话，我们会插入一段唱片刮擦声。
使用阿司匹林的人中，新的癌症诊断和癌症死亡率更高，相比之下，这与我们过去对阿司匹林的理解相矛盾。
到底发生了什么？我认为...没有什么。以下是我认为的原因。
在ASPREE试验中，死亡并不是主要结果。我们制定主要结果是因为我们知道，我们测试的结果越多，看到假阳性的机会就越高。事实上，如果在ASPREE研究中考虑多重比较，"死亡信号"并不具有统计学意义。我们会将其归结为数据中的简单噪音。
然而，我们现在陷入了这个问题，试图解释为什么死亡率更高。你必须意识到，如果我们仅仅因为偶然造成死亡率偏差，那么必须有一些解释；每个人都会死于某种原因。所以，发现这与"癌症"有关并不一定那么奇怪。
我在医学研究中的第一条规则是：单一的研究并不能证明任何事情。一项研究可以提出意见。一项研究可以产生疑问，但一项研究永远不能证明。所以，让我们不要匆忙断定阿司匹林导致癌症。太多之前的研究与这一发现相冲突。
然而，我们在这里所拥有的是多个研究，在多个中度风险人群中，都得出了同样的结论。阿司匹林在初级预防心脏疾病方面没有作用。
有什么改变了吗？事实上，是的。我们在预防心脏疾病方面做得比以往任何时候都要好。我们更加积极地治疗胆固醇和血压，我们对糖尿病的管理也更好了。
事实上，这三个试验除了证明阿司匹林基本没有效果之外，还有一个共同点。它们都大大高估了他们所能看到的心血管事件发生率。
我们过去的风险评估方程已经不再那么准确了，因为我们在降低风险方面做得更好了。在这个崭新的世界中，阿司匹林似乎失去了它的魔力。
所以，阿司匹林，我的老朋友：晚安，甜蜜的王子，愿血小板之歌引领你进入永眠之地。
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引用本文：Strike Three for Aspirin in Primary Prevention - Medscape - 2018年9月17日。
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