冒险追踪！新晋助理医师计划为何引起关注？
致Bernard Lown医生：
尊敬的先生，您不再是一个特立独行的人。我们本应该听从您的建议。
历经40多年的时间，今天在2019年美国心脏协会(AHA)科学会议上，我们得知您停止将“大多数稳定型冠状动脉疾病（CAD）患者推荐进行心脏血管造影”的决定是正确的。
ISCHEMIA试验表明，对于中度到重度缺血的患者，侵入性治疗并不能显著降低心肌梗死（MI）、心血管（CV）死亡、不稳定心绞痛或心力衰竭的住院率以及心脏骤停等综合终点事件，与保守医疗策略相比，后者无需进行初始血管造影。在MI、CV死亡和全因死亡等硬性终点事件方面，两种治疗方法并没有显著差异。
ISCHEMIA的结果明确无误。这项研究改变了心脏病学的实践，并为社会提供了一种重要的了解动脉粥样硬化性心脏病的新途径。
在ISCHEMIA之前，多个试验显示，优化药物治疗之外的侵入性策略并不能减少MI或死亡。这一点很重要，因为它增加了对空结果的信心。
ISCHEMIA招募了患有重度CAD的患者。对于他们缺血负荷的严重程度可能会有争议。但请不要动摇。在现实世界中，像ISCHEMIA招募的患者一样，常常接受导管室检查和血管重建手术。
来自加州洛杉矶塞达斯西奈医院的Sanjay Kaul医生在一封电子邮件中告诉我，ISCHEMIA的进行非常完善，数据缺失很少，交叉转组率仅为23%。他评论道，观察到的主要终点事件发生率为15.5%，接近预期的14%发生率，这反驳了解释空结果的统计力不足之说。
交叉转组问题是关键。那些转组到侵入性治疗的患者的另一面是，超过四分之三的患有重度缺血和已知CAD的患者没有转组。这个事实具有巨大的社会意义。
将0.75乘以过去几十年来接受经皮冠状动脉成形术（PCI）或手术治疗的（类似ISCHEMIA的）患者数量。这个数字让人震惊。
ISCHEMIA还报告了治疗效果的异质性，这是基于CAD的严重程度、基线缺血水平，甚至左前降支病变的存在与否。在新闻发布会上，主要研究员、来自纽约大学医学院的Judith Hochman医生指出，三支血管病变的患者事件发生率高于单支血管病变患者，但“尽管如此，并无侵入性治疗的优势。”请暂停一下，重新阅读这句话。
终点曲线的交叉只是噪音
在试验报告中，Hochman讨论了侵入性治疗组早期事件率较高（主要是由于MI），随后事件率降低的信号。社交媒体加大了这个观点。
我认为这是一个干扰。这项试验的主要发现是，无论是主要终点事件还是任何硬性终点事件，都没有达到显著差异。如果COURAGE试验的长期生存率不是如此中立，那么ISCHEMIA的长期随访有利于侵入性治疗的观点将更具说服力。
此外，ISCHEMIA试验对围手术期MI的定义有利于侵入性治疗组。来自新英格兰老兵事务部医疗系统的William Boden医生告诉我，在COURAGE试验中，围手术期MI的阈值是肌酸激酶-MB（CK-MB）值大于正常上限的三倍。他还指出，在过去十年中，PCI的许多迭代改进应该使该手术更安全。然而，ISCHEMIA研究人员将PCI围手术期MI的阈值设定得更高，即CK-MB值为正常上限的五倍，或者肌钙蛋白水平为正常上限的35倍。
ISCHEMIA的生活质量易受偏见影响
根据ISCHEMIA关于生活质量的报告结论，“如果患者有心绞痛（每天/每周或每月），侵入性策略会在心绞痛控制和生活质量方面带来显著而持久的改善。”
我再次敦促您不要动摇。安慰剂对照的ORBITA试验展示了介入性手术的安慰剂效应的力量。公平地说，ISCHEMIA研究人员在计划试验时并没有看到ORBITA的结果，但从现在开始，为了对缓解主观症状如心绞痛做出任何结论，将需要进行盲法试验。
总结
来自密苏里州圣路易斯华盛顿大学的David Brown医生在电子邮件中捕捉到ISCHEMIA最重要的信息之一：“（结果）再次表明，将疾病的标记物作为治疗目标而不是治疗疾病本身是愚蠢的。”
这就是Lown博士所教的：狭窄的病变是动脉粥样硬化系统性疾病的标记。在ISCHEMIA之前，所有先前试验的信息都表明，治疗狭窄病变并不能改善结果。但人们仍然担心，患有更严重疾病、更多缺血的患者在血管重建手术后会有更好的疗效。
认知失调起到了一定作用：尽管我们的大脑一部分可以理解数据，但另一部分无法忽视冠状动脉严重狭窄的可怕景象。记住，人类会感受到风险。
这就是ISCHEMIA如此具有影响力的原
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