大家好，我是Lin医生。我是乔治城大学医学中心的家庭医生，并在Common Sense Family Doctor博客上发布文章。我正在费城参加美国家庭医学学会（AAFP）家庭医学体验活动。

去年，AAFP在前列腺特异性抗原（PSA）筛查前更新的美国预防服务工作组（USPSTF）建议上稍有分歧。虽然AAFP同意USPSTF的"C"等级，但他们还表示，如果患者没有提及，临床医生没有义务定期讨论PSA筛查。作为回应，最近有一位作者写信给《美国家庭医师杂志》编辑，问道：“如果没有首先介绍选择的概念，医生如何辨别患者是否希望进行共同决策？”换句话说，在适合筛查的55岁至69岁年龄段的男性如何知道他们需要对这项测试做出决定而不知情呢？

与此同时，纽约时报杂志刊登了一封来自一位困惑的患者的信，该患者被诊断为局部前列腺癌。该患者抱怨说，当他问他的泌尿科医生是否应该接受手术或放疗时，医生一再拒绝推荐任何一种方式，说决定要由患者自己做出。

现代医学非常看重患者自主权，特别是在测试或治疗效益不确定时，这一点在越来越多的指南中得到了体现，建议进行共同决策（SDM）。但正如《美国医学会杂志》的一篇评论文章《实现共同决策实践》所指出的，理论上看起来很好的想法在实践中往往更难实施，因为时间紧迫，临床医生意识到即使是常规决策对患者来说也可能很困难。作者们批评了一些指南缺乏具体性。他们观察到：“为了有意义，SDM的具体建议应该清楚地概述不同决策对患者的特定价值、风险、益处和后果。”他们还建议使用决策辅助工具来补充医生口头介绍的益处和伤害。

我有时会在与患者讨论前列腺癌筛查时使用印刷或在线决策辅助工具，但最近一项关于前列腺筛查选择的决策辅助工具的系统综述和荟萃分析表明，这可能没有太大的区别。该分析回顾了19项将决策辅助工具与常规护理进行比较的随机试验，得出结论认为决策辅助工具略微提高了男性关于前列腺癌筛查的短期知识，但对进行共同决策讨论的可能性或进行筛查决定没有影响。

我在之前的一篇评论中提到，围绕PSA筛查的共同决策常常会让患者和医生分散注意力，而忽略了更有可能受益的预防服务。在由诊断级联效应、疾病定义扩大和具有争议的筛查测试导致的“医学过度”时代，Minna Johansson和他的同事建议重新审视将患者推向“知情选择”能否解决这个伦理问题。他们写道：

在满足将某人引导到“知情选择”后，也许医生应该先进行一些更谦逊的反思。我们，患者或其他力量，是谁发起了需要知情选择的过程？这个人有可能从进行知情选择中受益吗？他或她会受到伤害吗？

虽然PSA测试并不是为了筛查无症状男性的前列腺癌而开发的，但在美国试验对其有效性进行测试的唯一一项试验发表之前，基层医生被专家意见说服使用了将近20年。该研究及其后续报告发现，该测试并没有减少前列腺癌死亡，并且存在明确的对筛查组的伤害证据。这已经适当地导致美国进行的PSA筛查减少，以确保更少的患者遭受不必要的测试。

与USPSTF目前建议讨论基于PSA的筛查的利弊相比，最好的证据表明，常规使用决策辅助工具并不能改善临床结果。因此，我遵循AAFP的建议。我不推荐前列腺癌筛查。如果患者问我，我告诉他们：“PSA测试不太可能对您有帮助，但更可能会造成伤害。”如果他们仍然想进行测试，我会为他们进行测试。至少这些患者知道他们将要面对的而不是和其他数百万男性一起陷入共同决策的困境。

这就是来自家庭医学的Lin医生。谢谢您的收听。

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