经过24年的投入，我放弃了我的心脏，灵魂和家庭时间，以帮助照顾一个我仍然热爱的社区。我接受了一个远离家乡的工作，搬到了一个离家1小时车程的小镇，在那里我对当地的医疗政治一无所知。值得庆幸的是，我每天仍然能看到一些我长期的患者，这减轻了我的思乡之情，但对于我离开的人们，我错过了多少帮助他们的机会，这让我感到后悔。

其中一个“留下来”的人是一位美丽的60岁的朋友，她发现自己在导管手术台上，被告知她患有“冠状动脉阻塞”。她被告知，“阻塞在一个弯曲处，我们无法清除”，出院时她只收到了一份建议使用阿司匹林的药方、一份硝酸甘油的处方，以及“几乎没有其他信息”。一个懒散的周六早晨，我在镇上的一个喜爱的早餐场所遇到了她，我们一起坐下来喝咖啡。她说：“我不知道该怎么办，我甚至不确定自己是否真的有问题。”她抱怨说，只是因为被推荐进行“筛查”，她进行了一项异常的应激试验。她的哥哥在导管实验室工作，并获得了她的检查结果，但他并没有看到医生所描述的“阻塞”。我感觉到她不仅仅是在向我叙述她的困境，也在询问我的想法。她将被这个诊断绑定一辈子，并且缺乏明显的信息。我间接地给她的建议包括以下几点：

从“勇气”试验中学到的温和的教训。我告诉她，“勇气”试验的所有患者都有严重的冠状动脉阻塞，然而多年后，近80%的患者通过良好的药物治疗成为无事件的幸存者。我说：“当然要观察症状和体征，但是要过好你的生活。”她觉得她的超声心动图正常，所以我解释了那些心脏肌肉收缩好（射血分数）的人有更好的长期预后。我建议她如果出现心脏症状要及时就医，并且还有其他药物可以选择。

用钙积分逆推。我建议进行钙积分扫描，来了解她的血管在过去多少年中承受了多少代谢的冲击。我解释说，如果你在60岁时没有冠状动脉钙化，那么你要么没有冠状动脉疾病，要么有软弱的非钙化斑块。如果你有严重的冠状动脉钙化，我建议进行2小时的葡萄糖耐量试验，并且在每天吃饭时服用硝酸甘油和阿司匹林之外，还要开一份他汀类药物的处方。

遵循地中海饮食。我解释说，他汀类药物在某些研究中对心血管死亡率有良好的影响，一项试验中减少了40%，但地中海饮食在某些研究中可以将心血管死亡率降低50%以上。我建议她每天摄入约2汤匙的橄榄油，减少碳水化合物的摄入。我鼓励她改变对食物的看法，从“吃饭为了生活”开始，并且让自己的BMI保持在18至25kg/m2之间。

锻炼。我告诉她，地中海生活方式包括锻炼在金字塔的底部，我在餐巾纸上画出来，并且研究试验表明，锻炼可以显著降低早逝的风险。我提到其中一项是每天步行30分钟，其他研究表明每天三次10分钟的快速步行可能也有效。我建议她加入其中一组锻炼者。此外，我想知道她在应激试验期间在跑步机上停留了多长时间——是否足够长，可以达到标准Bruce协议的第三阶段，这预示着一个良好的预后。尽管她非常活跃，但我敢打赌她至少坚持了7分钟，这就引发了为什么她首次进行导管手术的问题。

回去和你的心脏病医生再谈一次。我建议她问问心脏病医生，位于“弯曲处”的阻塞血管是否解释了应激试验的结果。最近我看到了一位正在寻求第二意见的患者。在她试图用气球开通血管失败后，她计划进行复杂的旋切器手术，但我注意到她的应激试验在另一个血管的分布上是异常的。被“阻塞”的血管供应区完全正常灌注。我承认在我进行导管实验室的日子里，很难忽视任何一个阻塞的血管，但现在我们不应该对没有缺血证据的血管进行干预。

也考虑冠状动脉CT造影。我还建议进行冠状动脉CT造影，尽管我提醒她这项检查存在虚假阳性率。我之所以这样建议，是因为它的阴性预测价值很好。她已经知道她的大部分冠状动脉血管是什么样的，所以了解一下是否有疾病的证据会很有帮助。

确保你的血压处于最佳状态。对于血压，我建议目标是120/70 mm Hg，并将钠摄入量限制在每天2400毫克或更少。我解释了高血压可能导致心力衰竭，中风甚至心肌梗塞。我鼓励她购买一个血压计，以检查家里的血压读数是否与医生办公室的一致，并偶尔监测自己的血压。

不适合的地方吗？

我知道在当地餐厅可能不是进行这种对话的最佳场所，但我的朋友想要交谈。因为我关心她，所以我答应了她。她听到这些解释的最佳地点应该是在她完全清醒后的恢复区域，或者在随后的复诊中。但是，她被迫像“鸡小姐”一样在接下来的几个月里四处走动，不知道检查结果是否真实，以及对她的寿命和生活质量会产生什么影响。我知道她的医生非常细心和能干，但也许像我们很多人一样，他被时间表的严格要求和被称为电子健康记录的灾难所束缚。我敢打赌他的导管实验室报告是完美的，每个血管以及所有压力测量结果都在电子健康记录中被详细描述。

我朋友的求助之声凸显了我们与患者交流的重要性。疾病检测、合理的治疗计划和数据驱动的疗法对医疗保健的成功至关重要，但除非我们进行对话，否则我们无法与患者一起走到终点。