【引言】

上周，在亚特兰大举行的全国处方药物滥用与海洛因峰会上，美国国立卫生研究院(National Institutes of Health)主任弗朗西斯·科林斯(Francis Collins)宣布了一项计划，希望改善美国的疼痛管理。具体而言，他希望加快对安全有效的止痛药物的研究，以帮助应对当前席卷全国的阿片类药物滥用危机。正如许多临床医生所了解的那样，相关数据令人震惊：平均每天有近100名美国人死于处方阿片类镇痛药物和海洛因的过量使用。“我们的选择列表令人沮丧，”科林斯说道。

【阿片类药物管理的争议】

在一些城市、县和州，有迹象表明情况可能有所改善，因为医疗保健提供者、患者和政策制定者采取措施应对阿片类药物滥用和误用。加强处方法律的实施，医生整体上减少了对阿片类药物的处方。然而，阿片类药物疼痛管理的角色仍然是一个充满争议的话题，减少阿片类药物的处方也带来了新的临床问题，包括应该转向哪些替代治疗方法，以及如何防止一些患者寻求替代性更危险的阿片类药物，比如海洛因。

【Roger Chou, MD】

罗杰·周(Roger Chou)是俄勒冈健康与科学大学(Oregon Health & Science University)的医学教授，研究疼痛管理和如何应对阿片类药物滥用。去年，他担任了美国疾病控制与预防中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)关于慢性疼痛的指南的首席作者之一；他还曾担任美国疼痛学会(American Pain Society)临床指南计划的主任。此外，周医生还参与了与美国成瘾精神病学学会(American Academy of Addiction Psychiatry, AAAP)合作的倡议项目，旨在教育临床医生进行安全有效的疼痛管理；其中之一是由美国药物滥用与精神卫生服务管理局(Substance Abuse and Mental Health Services Administration)资助的阿片类治疗临床支持系统(Providers' Clinical Support System for Opioid Therapies, PCSS-O)。

【周医生的观点】

最近采访了周医生，了解他在应对阿片类药物滥用危机方面的努力以及这些药物在慢性疼痛管理中应该发挥的作用。

: 你个人认为阿片类药物在慢性疼痛管理中有何作用？

周医生: 是的，我认为有作用。但我认为它的作用应该比过去更有限。我们对阿片类药物在疼痛缓解和功能改善方面的限制了解不够，而且我们现在对与之相关的严重危害了解更多，包括过量使用、成瘾和死亡。人们对阿片类药物的反应以及他们经历的副作用或风险各不相同。我们需要进行很多个体化的决策。

我认为在某些选定的患者中可能适用较低剂量的阿片类药物。我们需要在给予阿片类药物的患者上更加谨慎。我们需要更好地监测和管理它们，以及减轻它们的风险。这包括确保我们定期进行尿液药物筛查，并使用处方数据监控计划的信息，给予人们纳洛酮，避免高剂量，避免苯二氮卓类药物等等，这些都是我们在CDC指南和PCSS-O材料中提到的。

阿片类药物是我所谓的辅助治疗。我们对疼痛的所有了解都表明这是一个复杂的生物心理社会现象，我们需要解决疼痛的心理社会因素。

阿片类药物是我所谓的辅助治疗。我们对疼痛的所有了解都表明这是一个复杂的生物心理社会现象，我们需要解决疼痛的心理社会因素。我们的一个重要目标应该是让人们更加功能正常。不幸的是，多数情况下，给予某人一颗药丸并不能达到这个目标。

我们需要使用主动治疗。这些通常是非药物治疗，比如运动疗法、认知行为疗法、一些身心干预——通过跨学科的康复治疗来积极地让患者参与他们的护理，通过关注应对策略、运动和功能改善。然后，如果需要，我们可以考虑作为辅助治疗使用阿片类药物。再次强调，并不是每个人都适合使用阿片类药物，我们需要更加谨慎地使用它们。

: 你认为阿片类药物能否成为患者的长期解决方案？

周医生: 理想情况下，我们最终会让大多数患者停止使用阿片类药物。然而，实际上，阿片类药物的性质——使人产生身体依赖性和耐受性——使得这非常困难。数据告诉我们，使用阿片类药物超过6个月或1年的人可能会长期使用它们。让患者停止使用阿片类药物是困难的。我们需要非常谨慎地使用这些药物。我认为将患者维持在低剂量的阿片类药物上并没有什么本质上的问题，只要它在帮助他们缓解疼痛和改善功能方面发挥了作用，并且没有造成伤害。但是，理想情况下，一旦我们帮助他们理解应对策略，以及解决与疼痛相关的其他因素，比如抑郁和睡眠问题，我们可以逐渐减少阿片类药物的使用。

有一些疼痛医生在减少阿片类药物的使用并使用非药物治疗方法取得了很大成功。但对于很多初级医疗保健医生来说，这仍然是一个巨大的挑战。但我们正在努力实现这一目标，努力理解如何更好地使用这些非药物治疗方法。

当然，其中一个重要因素是更好地获得所有这些治疗方法。在许多地方，包括我所在的地方，获得足够的心理护理和跨学科康复治疗非常困难。我们认为这些是很好的替代方法，但要获得这些方法并得到报销是非常具有挑战性的。在这方面有很多难题。

我们正在取得一些进展。我们开始看到一些过量使用的数据和处方率下降。另一方面，我们看到非法阿片类药物的使用有所增加，我们认为这在一定程度上与使用处方阿片类药物导致阿片类药物滥用障碍的人有关。因此，这是同时处理的多个问题。我们必须更好地解决慢性疼痛问题，包括如何使用阿片类药物，并且我们还必须更好地识别阿片类药物滥用障碍，并进行治疗和管理。