神医也会失策
想象一下这种情景：一位博学的教授作为患者来到你的办公室。她带来了从PubMed和其他各种来源下载的信息。你有什么感觉？如果在接受了你或你的团队的治疗后，这位教授会不会觉得有必要写一篇关于医疗决策中的家长式专制和权力失衡的文章？
在她2013年在《大西洋月刊》发表的文章《像经济学家一样思考怀孕》中，艾米丽·奥斯特（Emily Oster）当时是芝加哥大学的副教授，对怀孕护理的现状提出了异议。虽然我不是产科专家，但她的观点，以及我的观点，适用于大多数医疗决策。请确保，产科并不是唯一一个陷入陈规的医疗领域。
奥斯特教授是一位经济学家，她阅读了很多关于怀孕的资料。这些信息加上她在统计学方面的专长，使她成为一个（非常）知情的患者。她不是医生，但她掌握了许多医生所掌握的信息。这成为了一个问题。这个问题就是我们应该讨论的问题。
这位怀孕的教授认为医疗决策会像任何经济决策一样进行。首先，会有一个真正的选择，而不是一纸命令。然后，准确的数据将构成决策的框架，并提出多种选择，每种选择都有其优点和缺点。最后，她的偏好将指导她的选择。
她错了。
请阅读以下引用。不要纠结于羊水穿刺这个词。例如，可以用乳腺X线检查、心脏导管、消融术或支架等替代。（斜体是我加上的。）
以羊水穿刺为例。我以为我的医生会首先概述做出这个决定的框架——优点和缺点。她会告诉我，这个测试的好处是你可以获得有关宝宝的很多信息；缺点是有流产的风险。她会给我所需的数据。她会告诉我我会得到多少额外的信息，她会告诉我流产的确切风险。然后她会坐下来，我和杰西（奥斯特的丈夫）会讨论一下，我们会得出一个适合我们的决定。但事实并不是这样的。
在接下来的段落中，这位决策专家继续描述了医疗决策的现状。其中有四个主题突出：
错误信息：医学充斥着武断的规定。规定变成了没有任何依据的教条（比如低脂饮食）。奥斯特写道，在最糟糕的情况下，医生的建议与证据相悖。在其他情况下，建议是基于不可靠的证据。
对风险的错误思考：奥斯特抱怨没有将风险视为一个连续的问题。将风险变成是与否的问题更容易（二元化）。例如，突发心脏死亡的风险在心脏射血分数从35%（ICD的截止值）增加到36%时并没有消失。连续的风险更难解释，但是忽视这一点会使讨论偏向确定性——这是一种幻觉。
未考虑患者偏好：奥斯特讨论了受过同等教育的人对风险持不同态度的问题。以服用抗凝药物预防心房颤动的患者为例。对于一些人来说，稍微减少中风风险不值得服用增加出血风险的药物。他们比起中风更担心出血；他们认为自己属于那些不会从预防药物中获益的多数人。而其他人则担心中风；对他们来说，服用药物是值得的。关键是，当医生说：“你需要服用这种药物，否则你会中风。”时，突出的是医生的偏好。
权力失衡：权力向医生倾斜，因为我们被认为是专家。奥斯特提出了一个我逐渐了解的问题：当你学习科学的方法论并以批判的眼光看待医学研究时，我们医生知道的并不像我们自认为知道的那么多。想想看，在我职业生涯早期对患者做出的许多决定经不起批判的检验。尽管如此，我现在做出的决定要少得多，尽管我依然坚信锻炼、良好的营养、睡眠和微笑的好处。
我们这个美好职业的技巧是帮助患者做出最适合他们的决策。这通常很棘手。例如，医生的反对家长式专制的方式不应该是将医疗决策简化为一个简单的菜单。这种做法行不通。这只是一种逃避责任的方式，将责任转移给我们。
指导医学决策的四个基本概念，如果医生们能够接受，将增加获得良好医学决策的可能性。这些概念在我的医学培训中并没有得到强调，而是通过实践经验学到的。
了解证据：医生应该了解证据——而不仅仅是从关键意见领袖或制药代表那里得到的证据翻译，而是实际的证据。如果我们这样做，我们就不太可能混淆急诊医学（容易的那种）的好处与慢性疾病的好处。想想看心脏支架。我们也不太可能浪费资源用于低价值护理。医学文献及其媒体报道正在扩大，批判性评估变得更加重要。
接受不确定性：医生接受长时间的培训。这带来了知识、特定技能和经验。然而，我们无法预知未来。我们有医学逆转的历史来保持清醒。我认识的最好的医生说，他们不知道的时候就说他们不知道——而这常常发生。他们将医学决策视为一场赌博。
看待人：第三个概念是看待我们的患者，而不是他们的疾病。在培训中，我们被教导将疾病分门别类——心脏、肺部、骨科等等。这种观点的问题在于它会导致框架错误。一个记不得自己午餐吃了什么或者如何来到你的办公室的人比他的主动脉瓣或射血分数有更大的问题。一个没有交通工具来医生办公室的人会在服用华法林时遇到麻烦。
控制是一种幻觉：我职业生涯中的一个重要时刻是一位聪明老练的医生在医生休息室里与我坐下来，向我解释了我们所控制的很少。“约翰，”他说，“在重症监护室里，我以相同的方式治疗两个患有相同问题的病人。一个死了，一个活了。我们尽力在当时的情况下做到最好，但结果大多不在我们的控制
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