独立超能护士和助理医师：医生的视角
一个世纪以来，只有医生才能从事医学工作。然而，这个时代已经结束了。
隐藏在特朗普总统关于保护和改进医疗保险的行政命令的第5条中的两项规定改变了护士执业医师（NPs）和医师助理（PAs）提供医疗护理的方式。
根据非营利组织美国执业医师协会（PPA）的说法，第5条不仅将取消对NPs和PAs的监督，还将实现薪酬平等，或者更准确地说，是"报销平等"。医疗保险资金，以及最终所有第三方支付的医疗费用，将在医生、NPs和PAs之间平等分配。
这是个引人注目的改变，涉及到许多层面。我的医疗团队中有近一半是NPs，每两名医生就有一名NP。几乎每个医院的其他医疗团队都雇佣了NPs或PAs来看病人。美国劳工统计局的数据也显示，未来十年内，NP的数量将增长30%。
你不需要成为一名卫生经济学家就能理解这种增长。雇佣NPs或PAs比雇佣医生成本更低。此外，在当前的按次收费模式下，增加经验较少的临床医生是一个特点，而不是一个错误。经验较少的临床医生（无论是NP还是医生）会进行更多的检查。尽管支付模式可能会改变，但目前对于大多数医疗系统来说，检查是产生收入的途径。
我与许多医生进行了交谈，还在PPA的推文下的推特评论中看到了类似的担忧，即NPs和PAs没有足够的培训来担任医生的角色。医生和作家Sandeep Jauhar在《纽约时报》上列出了反对独立执业的NP或PA的标准观点。
毫无疑问，培训的差距是巨大的。在我们的医疗团队中，一名从事心脏病学咨询的NP可能在完成4年大学学士学位后完成了为期2年的培训。而心脏病学专家需要在大学医学院学习4年，然后在内科学习3年，再接着进行至少3年的心脏病学专业培训。
但是，尽管培训的差距存在，针对NPs的证据表明他们的表现是不错的。美国、英国和荷兰的随机对照试验（RCTs）比较了在初级保健设置中独立执业的NP和医生执业的护理，发现NP的疗效相似甚至更好。2014年美国退伍军人事务部的证据简报发现，在七个指标中，NPs的护理与医生的护理没有区别。
来自专科诊所的试验证实，在消化不良、糖尿病、炎症性关节炎、支气管扩张症和艾滋病患者中，护士和医生的护理相当。最后，一项对18项RCTs的考科仁综述得出结论："与医生提供的护理相比，由护士提供的护理可能在广泛病情的患者中产生相似或更好的健康结果（证据水平为低或中等）"。
我最喜欢的一项RCT显示，由护士提供的房颤患者护理导致心血管住院和心血管死亡率较低，与由医生提供的护理相比。（需要注意的是，在护士护理组的初始访问是与医生合作的。）
无论这项行政命令是否能够实施，NP和PA获得独立执业的时代已经指日可待。
许多医生正被具有较少培训的人所取代。目前，像我所从事的心电生理学这样的操作性领域可能还能受到保护。但是想想看：医学的操作部分是最容易的。我的名字后面的两个字母与我操纵导管或打好结扎有很少的关系。
医生们普遍认为，我们被具有较少培训的人所取代将会导致世界末日。这是因为医生们从我们多年的培训和痛苦中形成了因果关系，认为这些培训使我们能够帮助他人。我们之所以会这样想，是因为我们经历了相同的培训。
医生们确实有很多伟大的成就，但也许数据显示NP的护理能力不差也不是偶然。
让我试图说服你，独立执业可能对患者护理几乎没有什么影响。
我的观点主要是一个医生对结果有多大影响。我曾经认为医生的影响很大。患者通过错误的因果判断强化了这种观点："多年来，你一直让我活下来。"
我的职业生涯中的一个重要时刻是，当时一位资深肺病学家约翰·劳埃德（John Lloyd）医生（如今已经退休）与我坐下来聊了聊我写的一篇关于医学傲慢的随笔。劳埃德认为，医生并没有像他们想象的那样能够控制结果。他讲述了他以相同方式治疗的两位败血症患者的故事：他预计其中一位会活下来，但他却死了；而他预计另一位会死去，结果他却活了下来。
随着我的实践经验越来越丰富，我越来越理解劳埃德的智慧。我几乎每天都能看到这一点：许多患者在我们的帮助下自行康复。许多患者遵循简单的方案，比如胸痛、呼吸困难或房颤。通过基本的培训，一个积极进取的人很快就能够在识别和治疗日常问题方面获得技巧。
考虑到正确诊断的最重要部分是具备情绪智力来倾听患者。真
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