胆固醇药物引发的疑问：药物与生活方式的矛盾问题
关于他人对他们的高胆固醇水平使用他汀类药物以预防心脏病的可行性的疑虑越来越多，这让我对他汀类药物产生了怀疑。尤其是当这些药物被用于预防尚未发生的心脏病时，这种过度热衷让我越来越担心。
上周，一位年长的患者给我打电话，感谢我……不是因为成功的手术或治疗，而是因为我帮助她解决了困扰她十年的问题。作为一个心脏电生理学家，我是如何在不进行手术的情况下帮助患者的呢？
我让她停用了他汀类药物。
几周后，患者说，她的肌肉和关节疼痛消失了。“我以为那是关节炎。现在我可以正常行走了。这几年以来，我感觉好极了。我甚至减了五斤体重。”
那么，为什么这位年长的患者要服用他汀类药物呢？
这是为了降低胆固醇水平，以期降低未来心脏病发作或中风的风险。这被称为一级预防。患者没有血管疾病，但胆固醇水平较高。
当然，问题在于，在老年妇女中，他汀类药物的研究并不充分。她的医生和整个医疗机构都将临床试验对年轻人（主要是男性）的研究结果推广到所有胆固醇水平高的患者身上。考虑到老年人低胆固醇水平与更高的死亡率相关，这是一个很大的飞跃。
虽然个案不能作为证据，但这个案例让我重新审视了一些关于他汀类药物的证据。并且再次考虑人们与疾病的治疗。
像往常一样，让我们从真相开始-绝对的，而不是相对的价值。然后我将进一步探讨一些关于他汀类药物的新发现，以及为什么这些强效降胆固醇药物在整体心血管结局上的效果如此微小的有趣理论。
真相
当他汀类药物用于没有心脏病的低风险患者（一级预防）时，并没有降低死亡率的好处。没错。无论他汀类药物降低胆固醇水平多少，你在使用或停用这种药物时死亡的几率是相同的。
当他汀类药物用于一级预防时，未来血管事件（中风/心脏病发作）的风险会略微降低，持续五到十年。绝对风险降低在每1000人中约为7人。这意味着你需要给140个患者使用他汀类药物（持续五年）才能预防一次事件。或者说：对于99.3%的使用他汀类药物的患者，没有好处。我喜欢称之为PSR，即百分之相同的结果。
也有普遍一致的意见认为，他汀类药物会增加患糖尿病的风险，尤其是对女性来说，这个风险与预防中风或心脏病发作的效果大致相同，约为1%。
还有一个事实是，从工业赞助的胆固醇试验中获得的患者级（原始）数据尚未进行独立分析。Cochrane组织的系统综述只分析了已发表的数据，而不是原始数据。很可能存在差异[1]。
关于他汀类药物的副作用发生率存在很大争议，比如肌肉疼痛、认知问题、精力减退、性功能问题、肾脏和肝脏损伤等。在工业赞助的随机对照临床试验中，停用他汀类药物与安慰剂的差异并不显著。观察性数据和任何临床医生的观察提供了不同的结果[2]。
从未将任何他汀类药物与生活方式干预措施进行心血管疾病预防的比较。
新发现
2014年4月，在圣地亚哥举行的全科内科医学协会会议上发表的一项研究表明，被开处他汀类药物治疗高胆固醇的人摄入的热量和脂肪比非他汀类药物使用者更多。并且，不出所料，这种热量摄入的增加与他汀类药物使用者的BMI增加相一致。
一项关于男性的前瞻性队列研究的分析（发表在《美国医学会内科学杂志》上）显示，与非使用他汀类药物的人相比，使用他汀类药物的人的体育活动水平“略微”较低，无论是否使用其他心脏药物和医疗史。
可能的连接理论：药物-生活方式相互作用
这两项最新研究令人担忧。正如心脏电子新闻记者迈克尔·奥里登在他的出色报道中指出的那样，药物和生活方式可能存在相互作用。也就是说，如果他汀类药物使用者摄入更多的热量，增加体重并减少锻炼，那么心血管益处就会变得很小。
很难解释为什么他汀类药物对低密度脂蛋白胆固醇的显著降低（高达30%到50%）并没有转化为显著的未来益处。
一个可能性是胆固醇水平对结局来说是一个糟糕的替代指标。在老年人中这显然是正确的，但在年轻患者和家族性高胆固醇患者中呢？这些患者的心血管风险肯定增加。因此，胆固醇水平肯定不是无关紧要的。有令人信服的数据表明，较高的高密度脂蛋白水平与较低的心血管风险相关。
缺乏他汀类药物益处的另一个可能性类似于房颤节律控制和高血压问题。也就是说，是的，保持正常窦性心律和正常血压更好，但通过药物达到这些目标与自然达到这些目标是不同的。通过节律控制和降压药物达到期望的结果会因药物的副作用而减弱。也许他汀类药物也是如此？
在这里，你不必假设大型制药公司有恶意。你所要做的只是超越现代医学的疾病特定思维方式。我们不仅仅是我们的胆固醇水平。像许多阻断重要细胞途径上游的酶途径的药物一样，他汀类药物在我们身体这样复杂的生物系统中会产生更多的生物学作用，而不仅仅是改变易于测量的胆固醇水平。
当你回过头来看待药物作为复杂生物系统中化学修饰剂的时候，你就会明白健康不是来自药丸。甚至不是他汀类药物。
JMM
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