发布时间：2012-04-05来源：飞华健康网医生组49人关注

［1］。但卵巢子宫 内膜异位囊肿患者发病年龄小、影响生育、容易复发 且往往和并其他类型的子宫内膜异位症需要术中同 时处理，使得卵巢子宫内膜异位囊肿手术具有挑战 性。由于腹腔镜手术具有创伤较小、术中视野开阔清 晰、术后恢复快、术后粘连少的优点［2］，目前已经成为 诊断和治疗卵巢子宫内膜异位囊肿首选的手段。卵 巢子宫内膜异位囊肿手术主要包括囊肿穿刺或开窗+ 囊内壁烧灼术和囊肿剔除手术，相比于前者腹腔镜囊 肿剔除术患者症状( 包括痛经、性交痛及非经期腹痛) 缓解更加明显，术后复发率低、盆腔粘连轻、术后自然 妊娠率高且可获取手术病理，能够明确诊断，因而得 以广为采用，是目前治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的首 选手术方式。 已经有研究表明，由于腹腔镜卵巢子宫内膜异位 囊肿剔除手术不可避免的造成卵巢组织的丢失，以及 子宫内膜异位症对卵巢的破坏作用使术后患者造成 卵巢储备功能降低，甚至卵巢早衰。术者既要考虑完 整切除病灶，缓解症状，防止复发，又要尽可能保护卵 巢功能组织，因此，术中应特别注意手术技巧及操作 细节，以尽可能减少对卵巢组织的破坏。卵巢子宫内 膜异位囊肿手术中卵巢功能保护的手术对策可以总 结为以下几个方面。 1 卵巢切口的选择 由于卵巢子宫内膜异位囊肿多与阔韧带后叶、子 宫后壁，肠管、大网膜有广泛粘连，解剖不清。因此手 术时应首先行粘连分离，充分暴露病灶，明确囊肿大 小和粘连的情况。这样不仅可以全面了解囊肿的大 小，对卵巢组织的破坏程度，还可以发现被致密粘连 覆盖的小囊肿以及同时存在的深部浸润子宫内膜异 位症病灶。解剖恢复后，还可以避免操作过程中损伤 邻近的输尿管、血管、肠管。在分离粘连的过程中往 往出现卵巢子宫内膜异位囊肿破裂，流出巧克力样的 液体，而破口即为粘连和破坏较为严重的部位。为保 持术野的清晰，分离粘连过程中，要洗净流出的囊内 液，并用 0. 9% 氯化钠溶液反复冲洗。剥离囊肿的切 口可以用两种方法，一种是利用破口做为剥离囊肿入 路的选择，撕开扩大破口找到界限剥离，剥离囊肿破 口处的纤维粘连环应该修剪掉; 另外一种是先沿破口 剪除纤维粘连环，再找到正确的界面剥离，尽量使用 对卵巢没有热损伤的冷刀剪刀。用剪刀轻轻 剪卵巢皮质至囊肿壁层，沿正确的剥离层次分离，反 向牵引剥出囊壁，尽量保留正常的卵巢组织。 2 囊肿剔除的技巧 卵巢子宫内膜囊肿手术中，在正确的层次剥离囊 肿，对减少卵巢组织的丢失，减少出血和电凝止血的 机会，从而保护卵巢的储备功能有重要意义。卵巢子 宫内膜囊肿发病机制的一种假说认为，可能是倒流经 血中的内膜碎片在卵巢表面种植生长并向卵巢皮质 内陷形成的假囊，因而与正常的卵巢组织粘连致密， 没有明确界限，剥离囊壁时不可避免带走部分卵巢组 织。北京协和医院［3］通过对 140 例卵巢囊肿手术病 巢组织的丢失，卵巢子宫内膜异位囊肿组患者囊壁所 含卵泡数明显高于其他良性卵巢囊肿组，且囊肿类型 与卵泡丢失程度密切相关。腹腔镜下可以通过观察 正常卵巢组织和囊壁的颜色及囊壁表面的光滑程度 来判断，正常卵巢组织呈粉红色，而囊壁为灰色或灰 黄色，如果层次正确，剥离相对容易，剥离面比较光 滑，而且出血较少。一般囊肿剥离从层次清晰部位开 始，分别夹住卵巢组织和囊肿壁，反向牵引剥离。如 果是多房囊肿，应注意每个囊肿的层次。遇到剥离困 难或者出血多时，要注意可能是层次不对，此时应重 新寻找正确层次。卵巢门处剥离面容易出血，此处剥 离应特别小心。如果层次不清，剥离损伤大，也可以 采取比较保守的电凝卵巢内膜异位囊肿壁以破坏病 灶，当然电凝的时间和强度也需要很好掌握。 3 止血技巧 卵巢子宫内膜囊肿新生血管丰富，粘连重，剥离 面容易渗血。最常见的出血部位是卵巢门和卵巢与 侧盆壁粘连的地方( 卵巢窝) 。创面有出血时，不必惊 慌。先用 0. 9%氯化钠溶液冲洗创面，看清出血点，再 进行电凝止血，不可大片卷地毯对整个卵巢创面进 行电凝，以减少卵巢组织的热损伤。对卵巢门部位出 血处理应尤为谨慎。2005 年，Muzzi 等报道了不同部 位卵巢子宫内膜异位囊肿壁病理检查结果，显示有功 能的卵巢组织丢失多出现在卵巢门部位，而且卵巢门 处血供丰富，止血困难。不恰当的电凝可能损伤卵管 系膜内血管或者卵巢血管影响卵巢血供。近年有研 究显示，缝合止血对卵巢功能的损伤少于双极电凝， 因为缝合止血可以避免电凝的热损伤。但在镜下缝 合卵巢创面有一定的难度，且耗时较长增加出血机 会。缝线作为异物易引起术后粘连，目前腹腔镜下最 常用的止血方法是电凝止血。因此，提高手术技术， 减少剥离面的出血及止血的机会是减少电凝热损伤的关键。 4 围手术期用药 目前尚无证据支持术前用药更有利于术中卵巢 功能保护，但术前用药可以减轻盆腔充血及缩小囊肿 体积，一定程度上减少了出血等手术并发症的发生。 但用药后卵巢囊肿有纤维化的表现，增加了剥离的难 度。目前的研究表明，对于中至重度的子宫内膜异位 症术后应用 GnRHa 药物治疗能够提高术后妊娠率和 延缓复发。故对中至重度的内异症术后，仍建议用 药，特别是需要进行辅助生育治疗的患者。 5 复发性卵巢囊肿的处理 对于复发性卵巢子宫内膜异位囊肿，再次手术造 成卵巢储备功能下降的风险增大，手术的指征应该更 加严格。年轻有生育要求的尽量选择穿刺加 Gn- RH-a，积极助孕，避免反复手术进一步破坏卵巢功能。 对于合并其他不孕因素( 如输卵管积水或肌瘤等) 或 囊肿增长迅速等必须手术的患者，应更加谨慎手术操 作，平衡好卵巢功能损失和囊肿复发的风险，详细告 知患者卵巢功能损伤甚至早衰的可能，并在手术前后 评估卵巢储备功能，依据卵巢功能制定积极的妊娠计划。 手术治疗是卵巢内膜异位囊肿主要的治疗方法， 但我们应认识到卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术对卵 巢的损伤在所难免，只是程度不同。病情轻，损伤小 者对生育能力不构成足够的威胁，但如果病情重，损 伤大，则对卵巢功能的影响大。有报道腹腔镜双侧卵 巢子宫内膜异位囊肿术后出现卵巢功能早衰 ［4］。因而必须严格掌握手术适应证，在提高手术技能的基础 上，术者还应注意结合患者的年龄、术前卵巢功能、术 中卵巢囊肿类型大小出血情况等以及生育要求等，制 定个体化的生育指导方案。 总之，卵巢子宫内膜异位囊肿手术是妇科领域研 究的热点，目前有很多学者致力于手术对卵巢功能的 影响以及保护策略的研究，尽管目前并无十分理想的 良策，但掌握卵巢子宫内膜异位囊肿的临床病理特 点，掌握手术适应证，提高手术技术，保护卵巢功能， 减少手术损伤和并发症，最终提高手术疗效，提高患 者的生活质量。

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