第一章 总 则

第一条 为加强新型农村合作医疗定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）的管理，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长，为农民提供优质的医疗卫生服务，促进新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）的可持续发展，根据《医疗机构管理条例》和新农合的相关政策精神，结合我省实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于湖北省内各级各类定点医疗机构。

第三条 本办法所称的定点医疗机构，是指与新农合管理部门签订服务协议，为参加新农合的农村居民（以下简称参合农村居民）提供质优价廉医疗服务，遵守新农合相关规定，接受新农合管理机构、参合农村居民及社会广泛监督的合法医疗机构。定点医疗机构分为省、市（州）、县（市、区）、乡（镇）、村五级。

第四条 县（市、区）级及以上新农合管理部门依据《医疗机构管理条例》及本办法的规定，负责对定点医疗机构的审批、管理与监督，并负责对定点医疗机构的新农合相关业务实施管理、检查和指导。

第五条 定点医疗机构的审查与认定应当符合以下原则：

（一）方便就医的原则。定点医疗机构应当布局合理，方便参合农村居民就医。

（二）结构合理的原则。定点医疗机构的主体应当是村卫生室、乡（镇）卫生院和县（市、区）级医疗卫生机构，并有一定数量的市（州）级医疗机构、三级医疗机构及部分专科医院；公立与民营医疗机构并重，符合条件的民营医疗机构应纳入定点医疗机构范围；中医医院、中西医结合医院及民族医院可优先认定为定点医疗机构。

（三）动态管理的原则。定点医疗机构实行“准入”与“退出”机制，对其服务行为、质量和费用控制等进行定期考核评估，并将考核评估结果作为“准入”与“退出”的依据。

（四）自愿申请的原则。符合条件的定点医疗机构自愿申请成为新农合定点医疗机构。

第六条 定点医疗机构实行分级审查、认定。

省级新农合管理部门对申请定点的省级卫生行政管理部门管辖的医疗保健机构实施资格审查、认定。其认定的定点医疗机构资格在本省范围内有效。

市（州）级新农合管理部门对辖区内申请定点的市（州）级卫生行政管理部门管辖的医疗保健机构实施资格审查、认定。其认定的定点医疗机构资格在本市（州）范围内有效。

县（市、区）级新农合管理部门对辖区内申请定点的县（市、区）级卫生行政管理部门管辖的医疗保健机构、乡（镇）卫生院、村卫生室实施资格审查、认定。其认定的定点医疗机构资格在本县（市、区）范围内有效。

第七条 申请定点的医疗机构应当符合下列基本条件：

（一）取得《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可、专业技术人员具备相应的执业资格证件，医院人员编配比例符合国家卫生部有关规定要求。

（二）实行统一经营、统一收费、统一核算、统一管理。

（三）符合同级《医疗机构基本标准》要求，省级定点医疗机构（包括综合医院、中医院和专科医院）必须达到三级医院标准，专科医院还要能为全省农村居民解决本专业疑难病症诊治；市（州）级定点医疗机构的综合医院床位不应少于300张，专科医院应为二级以上或床位不少于100张；县（市、区）内定点医疗机构规模准入标准，由县（市、区）新农合管理部门自行确定。

（四）遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，医疗服务规章制度健全，管理规范。

（五）严格执行国家和省有关医疗服务和药品价格政策，制定控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。

（六）严格执行新农合的相关政策、制度和规定，建立与之相适应的内部管理制度和组织体系、管理机构，服务质量和态度好，社会评价较高。

（七）具备承担定点医疗服务要求的信息管理系统，并与新农合管理信息系统实现专网连接，能够实施参合农村居民就医管理及即时结报。

（八）社会声誉较好，近两年内无社会反响较大的违规医疗事件发生。

第八条 定点医疗机构的审批程序：

（一）医疗机构自愿提出申请。

（二）新农合管理部门组织专家进行评审。

（三）经审查、评估符合定点医疗机构条件的，由新农合管理部门行文认定。

（四）新农合管理部门与定点医疗机构签订协议书，并颁发定点医疗机构资格证书和牌匾。

（五）通过媒体向社会公布定点医疗机构名单，方便参合农村居民就医，并广泛接受社会监督。

第九条 具备本办法第七条规定条件的医疗机构，可向同级新农合管理部门提出书面申请，并提交以下材料：

（一）《医疗机构执业许可证》（副本复印件）。

（二）新农合定点医疗机构申请书。

（三）主要业务科室和诊疗项目说明。

（四）大型医疗仪器设备清单（乡级1万元以上，县级10万元以上，市级20万元以上，省级30万元以上）。

（五）两年以上的医院统计报表和医院财务报表，主要包括医疗业务收入情况和门诊、住院诊疗服务情况；医疗业务总收入、药品收入占医疗业务收入的比例；门诊人次、次均费用；住院人次、次均费用、平均住院日；实施单病种管理及费用控制情况等。

（六）医院信息管理系统基本情况，及与新农合管理信息系统联网、即时结报方案。

（七）县（市、区）级以上新农合管理部门规定的其他材料。

第十条 新农合管理部门自受理申请之日起30个工作日内，应当组织并完成资料审查与现场评估。

第十一条 定点医疗机构有效期限为两年。

定点医疗机构应当于有效期限到期前三个月申请延续。逾期不申请延续，或申请延续但经审查、评估达不到定点医疗机构条件的，由原认定部门取消其定点医疗机构资格并予以公告。

定点医疗机构平均每年参合患者住院治疗并通过新农合信息管理系统即时结报的人次数应达到一定数量规模，其中省级定点医疗机构每年即时结报参合患者不得低于300人次，否则不再具有申请定点延续资格（传染病、精神疾病医院除外）。

非省部属医疗机构申请省级新农合定点时，由执业地点所在市级卫生行政部门初审，合格后报省级卫生行政部门审定。

第十二条 定点医疗机构应当明确一名院领导负责新农合的相关管理与协调工作，并设置新农合管理科室，配备专（兼）职管理人员，配合新农合管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新农合有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督；负责对就诊参合农村居民患者身份认定及管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核补偿等工作；做好新农合医药费用信息管理工作，按要求及时、准确地向本级或上级新农合管理部门提供参合农村居民就诊及费用发生等有关信息。

第十三条 定点医疗机构应严格执行卫生部及省卫生行政部门制定的技术标准、操作规程，确保医疗安全。

第十四条 定点医疗机构要加强医务人员医德医风建设，正确处理社会效益和经济效益的关系，不断提高医疗技术服务水平和服务质量，为参合农村居民提供质量优良、价格合理的医疗卫生服务，并通过良好服务，促进医疗机构自身健康发展。

第十五条 定点医疗机构要在机构的醒目位置悬挂新农合定点医疗机构的标牌，设置“新农合投诉箱”，在门诊、病房的适当位置公布新农合的基本政策和基本药物目录、基本诊疗项目、常用药品价格，并按月公示参合农村居民患者门诊、住院补偿情况。

第十六条 定点医疗机构应当对本单位的工作人员进行相关培训，使其掌握新农合的基本政策、基本作法和基本要求，能够对参合农村居民及其家属进行相关政策的宣传、解释、说明。

第十七条 定点医疗机构要严格执行出入院标准，实行双向转诊制度；要因病施治、合理用药、合理检查、合理收费，正确引导参合患者就医，控制医药费用的不合理增长。禁止将医药费用收入与医务人员个人收入挂钩。

第十八条 要充分发挥中医药及适宜技术在农村医疗卫生服务中的特点和作用，提倡使用中医药，推广中医药适宜技术。

第十九条 定点医疗机构要规范进药渠道，确保药品质量，控制药品价格。药品加成率和药品零售价格不得高于本地物价部门规定的标准。

第二十条 门诊管理

（一）参合农村居民患者就诊时，定点医疗机构的医务人员必须核对就诊人员的《新型农村合作医疗卡（证）》，做到人、卡（证）相符，防止冒名顶替。医务人员有权扣留冒名就诊者的《新型农村合作医疗卡（证）》，并交由所属县（市、区）新农合管理部门处理（本款也适用于住院患者）。

（二）定点医疗机构对参合患者的门诊处方应与非参合患者相区别。

（三）参合农村居民患者就诊时，门诊处方用药实行定量管理。单人次门诊处方用药量急诊患者不得超过3日，普通患者不得超过7日，在规定时间内同类药品不得重复开方。

（四）定点医疗机构不得分解就诊患者大额处方，借用患者户中其他人员身份进行多次补偿。

（五）定点医疗机构及其工作人员必须规范填写补偿资料，相关资料必须患者或家属签字。

第二十一条 住院管理

（一）定点医疗机构要严格掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，不得接收不符合住院标准的参合患者，也不得拒收符合住院标准的参合患者。

（二）参合农村居民患者入院后，定点医疗机构的新农合管理人员要核对参合人员身份，跟踪检查住院治疗情况，杜绝冒名顶替、挂床住院等违规现象发生。

（三）定点医疗机构对参合农村居民患者的住院病历，应当在适当位置标注“参合农村居民”标识或在医院信息管理系统中标注参合患者身份。

（四）定点医疗机构及其医务人员应当严格执行《湖北省新型农村合作医疗报销药物目录》、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》以及湖北省增补非基本药物目录（以下统称《药物目录》）和抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物、开大处方，不得开人情方、开“搭车”药。

（五）控制药物目录外用药比例。参合农村居民患者的临床用药应当优先在《药物目录》范围内选择，因病情需要使用超出《药物目录》的自费药物，应当告知患者或其家属，并经其签字同意，同时在处方上注明“自费”字样。各级定点医疗机构要控制《药物目录》外药品费用占药品总费用的比例，省级定点医疗机构控制在20%以内，市（州）级定点医疗机构控制在15%以内，县（市、区）级定点医疗机构控制在10%以内，实施基本药物制度的乡（镇）级定点医疗机构不得使用《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》以及湖北省增补非基本药物目录以外的药品，超过部分由定点医疗机构承担费用。

（六）住院处方按照卫生部下发的《处方管理办法》的有关规定，处方药一律使用药品的化学名或常用名（可以标注商品名），不得单独使用商品名。

（七）定点医疗机构及其医务人员应当严格掌握大型设备检查的指征，能够用常规检查确诊的不得使用特殊检查，不得使用与诊疗无关的特殊检查。因病情需要作自费或部分报销的大型仪器设备检查的，应当告知患者或其家属相关报销政策，并经其签字同意。上级医院已经检查并出具检查结果报告的，下级医院原则上应当予以采纳，同级医院出具的检查结果报告应当予以互认，原则上不得重复检查。

（八）定点医疗机构应采用适当的方式，实行费用清单制度，方便参合患者查询及新农合管理部门审核。参合患者出院时，定点医疗机构应出具住院医药费用详细清单。对于使用新农合基金不予支付的药品、检查、治疗等项目所发生的费用，要在出院结算清单上单独列示。定点医疗机构还要积极实施定点医疗机构收费管理系统与新农合管理信息系统的专网连通工作。省级和市（州）级定点医疗机构应配备相关设备，实现参合农村居民的电子转诊、刷卡就医和即时结报。

（九）定点医疗机构不得将新农合不予支付费用的诊疗项目变通为可报销项目或门诊费用，更不允许分解在其他项目中。

（十）定点医疗机构对参合患者出院带药应当执行处方规定，严格控制出院带药量，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量，慢性疾病不得超过7天用量。且出院带药原则上要选择口服药，不得带营养药、输液注射针剂；带药种类不得超过所患疾病治疗范围，更不得带与本次住院疾病治疗无关的药品。

（十一）参合农村居民在定点专科医疗机构就诊，原则上只限于诊治本专科疾病及其并发症。经诊断为非本专科疾病的，定点医院应向参合农村居民患者告知在本院治疗该疾病不可纳入新农合报销，如参合农村居民患者不同意在该院继续治疗，要及时办理出院或转院手续。

（十二）对于违反上述规定所发生的医药费用由其定点医疗机构承担。

第二十二条 定点医疗机构应当将执行新农合制度的情况纳入科室和工作人员考核的内容，定期进行考核评估，并与目标管理考核和奖金分配挂钩。

第二十三条 费用结算管理

（一）定点医疗机构及其工作人员要严格遵守医疗文书书写管理的有关规定，非经亲自诊查，不得出具医疗文书，也不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医疗文书，严禁出具假证明、假病历、假处方、假票据。严禁任何单位和个人利用工作之便，通过编造假病历、出具假票据等任何方式套取新农合资金。

（二）定点医疗机构要安排专人或者确定有关人员负责办理参合患者医药费用审核与结算。各级定点医疗机构在为参合农村居民患者结算出院医药费用时，要按照新农合的有关规定实施即时结报，及时垫付补助资金，严禁擅自提高或者降低补偿标准，严禁无故推诿参合患者的即时结报要求。

（三）定点医疗机构实施参合农村居民医疗费用垫付制。参合农村居民在定点医疗机构发生的医疗费用由医疗机构按补偿方案的要求即时结报，并垫付补偿费用。所发生的垫付费用由统筹地区新农合管理经办机构再与定点医疗机构结算。

（四）各统筹地区新农合管理经办机构要加强对定点医疗机构医疗服务的管理、指导与监督。定点医疗机构为参合农村居民垫付的补助资金，定期汇总报新农合管理经办机构。对定点医疗机构为参合农村居民垫付的合理费用，各新农合管理经办机构要在收到申报资料后的30个工作日内予以拨付。

（五）与定点医疗机构分级管理评定结果相结合。可采取自动延长AAA级定点医疗机构服务协议期限一个周期， 起付线在同级医疗机构基础上降低5～10个百分点，或报销比例提高5～10个百分点的方式；也可采取将AA、A级的定点医疗机构的起付线在同级医疗机构基础上分别提高5、10个百分点，或者报销比例分别下降5、10个百分点的方式，以促进定点医疗机构加强内部管理。

第二十四条 民营医疗机构对参合患者提供的医疗服务项目及收费标准参照政府规定的同级别公立医院的医疗收费项目和标准。

第二十五条 县（市、区）新农合管理部门应与定点医疗机构建立工作协调机制，定期或不定期核查有关参合农村居民患者医药费用等情况，定点医疗机构应给予积极配合。

第二十六条 新农合管理部门及其人员在执行职务时，有权行使以下权力：

（一）向定点医疗机构负责人及当事人询问与新农合有关的医疗服务和费用结算等情况；

（二）调阅、查询参合农村居民患者的病历（案）、处方、医嘱、收费清单和收费票据；

（三）必要时，要求定点医疗机构提供真实、有效的参合农村居民患者的有关资料，定点医疗机构应当予以配合。

第二十七条 定点医疗机构应当按照各级新农合管理部门的规定，定期上报有关信息统计报表。新农合管理部门应当建立定点医疗机构服务信息监测发布制度，及时收集、汇总、综合、分析定点医疗机构参合患者的医药费用情况和即时结报情况，并定期公布监测信息。

第二十八条 新农合管理部门遇到以下情况，应开展现场核查：

（一）接到有关定点医疗机构乱检查、滥用药、增加患者负担的投诉的；

（二）在审查参合患者医药费用时，发现可报销医药费用比例明显低于同级定点医疗机构平均水平的；

（三）发现涉嫌冒名顶替、弄虚作假，套取新农合资金的；

（四）其它有必要进行现场核查的。

第二十九条 新农合管理部门应当每年对定点医疗机构进行一次全面考核评估，针对存在的问题，制定整改措施，确保新农合制度的顺利实施。对于考核评估不合格的，应暂停其定点医疗机构的资格。

第三十条 出现下列情况，可以暂停或取消定点医疗机构资格。

（一）违反本办法有关规定的，由新农合管理部门予以书面告诫、督促其改正，情节严重的予以通报，连续三次告诫仍不改正的，暂停定点医疗机构资格。在规定时限内仍未改正者，取消其定点医疗机构资格。

（二）定点医疗机构即时结报患者医药费用报销比例低于正常水平的，新农合管理经办机构应即时予以告诫，连续三次告诫仍不改正的，暂停定点医疗机构资格。在规定时限内仍未改正者，取消其定点医疗机构资格。

第三十一条 定点医疗机构及其工作人员擅自提高补偿标准的，新农合管理部门应当拒绝结算提高标准部分的费用，由定点医疗机构承担；定点医疗机构及其工作人员擅自降低补偿标准的，由新农合管理部门责令其将有关费用退回参合患者；定点医疗机构及其工作人员违反规定增加参合患者负担的，新农合管理部门应从核拨给定点医疗机构的补偿款中扣除违规费用部分。

第三十二条 定点医疗机构及其工作人员弄虚作假，编造假病历、出具假票据套取新农合资金的，由县（市、区）级及以上新农合管理部门责令其退回套取的资金；情节恶劣的，应当取消其定点医疗机构资格，并对直接责任人给予行政处分，构成犯罪的移交司法部门处理。

第三十三条 本办法自2012年1月1日起施行，省新型农村合作医疗协调领导小组办公室2007年12月7日印发的《湖北省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》（鄂农合领办〔2007〕6号）同时废止。

第三十四条 县（市、区）、市（州）级新农合管理部门可结合各地实际制定具体实施办法。

第三十五条 本办法由湖北省卫生厅负责解释。

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