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为深入推进医药卫生体制改革，进一步提高新农合基金使用效益，切实减轻参合人员医药费用负担，根据《关于推进新农合支付方式改革的实施意见》（鄂卫发[2012]29号），经研究决定，在全省大力推进新农合按病种（分组）付费改革，具体通知如下。一、指导思想以科学发展观为指导，以保障参合人员利益和基金安全高效使用以及实现医疗机构激励机制转换为出发点，统筹协调医疗保障和医疗服务管理，充分调动各方面积极性，引入疾病诊断相关组（DRGs）付费理论，逐步建立起合理控制医疗费用、提高参合人员受益水平、确保基金安全高效运行和促进医疗机构健康发展的新农合费用支付制度。二、工作目标按照统筹兼顾、科学合理、有效覆盖的原则，以县（市、区）为单位深入推进住院按病种（分组）定额付费，逐步形成病种分组科学、支付标准合理、激励约束有力、监督管理规范的按病种（分组）付费体系，提高新农合管理科学化水平，促进全省新农合制度健康发展。2014年，县级公立医院综合改革试点机构新农合住院病例覆盖率达到45%以上，其他县级定点医疗机构覆盖率达到30%以上，并向省市级定点医疗机构覆盖。三、工作内容（一）进一步扩大病种数量各地在原有80种单病种付费的基础上，对县级定点医疗机构近3年收治的住院病人进行疾病谱排序，选择发病率较高、诊疗方案规范、治疗效果较好的疾病纳入按病种（分组）付费病种范围，可优先选择国家卫生计生委已经确定实施临床路径的病种，进一步扩大按病种付费的病种数量。2014年，各地按病种付费的病种数量原则上应不低于150种。（二）科学确定病种分组各地要进一步扩大住院患者按病种付费的覆盖面，合理控制按病种付费疾病例外病例的比例。各地可充分征询专家意见，根据疾病主要诊断、有无合并症、并发症及治疗方式等因素实行病种分组。一般可分为A、B、C三组，A组：以主要诊断疾病诊疗为主，无合并症或有轻微的合并症，但治疗合并症发生的费用小于总费用的30%。原则上其病例覆盖率应不小于70%。B组：符合主要诊断的同时，有较严重的合并症或合并其他疾病，且治疗合并症或其他疾病所发生的费用超过总费用的30%。原则上其病例覆盖率不超过20%。C组：病情非常复杂或出现严重的并发症，费用变异大，不适宜按病种定额付费管理，原则上其病例覆盖率不超过10%。各地可结合实际进一步细化病种分组，并制定病种入组标准，合理确定各组病例的比例。（三）合理确定费用支付和报销标准各病种A、B组医疗费用支付实行定额管理。定额标准采用*平均成本法确定，即按照2013年当地县级定点医疗机构诊治同一病种分组患者、实际发生的符合诊疗规范的次均费用测算确定。各病种（分组）新农合基金支付标准，根据病种（分组）定额标准、政策范围内费用、扣除起付线后，按当地住院补偿政策测算确定。基金支付剩余部分由参合患者个人负担。（四）完善管理监督机制各地要探索建立谈判协商机制，通过谈判协商确定病种分组比例、定额标准、基金支付标准和考核结算办法等，并进行协议管理。试点医疗机构要严格规范病案首页填写工作，要制定试行病种临床路径，规范医疗服务行为，保证医疗安全和质量，并改革内部绩效考核方式。新农合经办机构要建立健全支付方式改革评价体系，强化监管，制定例外病例审批与核查制度及质量控制措施，加强定点医疗机构病种（分组）入组率以及医疗服务质量考核，对定点医疗机构推诿病人、诊断升级、降低服务质量、转嫁住院费用等违规行为及时予以查处。四、工作要求（一）加强组织领导各级卫生计生行政部门要充分认识推进支付方式改革在深化医改工作中的重要性和迫切性，切实加强组织领导，及时研究、协调处理试点过程中的各种问题。各市州卫生计生行政部门要组织辖区内所有县（市、区）统一开展按病种（分组）定额付费方式改革，原则上同一病种（分组）、同一地区、同级医疗机构执行同一支付标准。各县级卫生计生行政部门要强化县级医疗机构监督管理，深入推进按病种（分组）定额付费方式改革。（二）加强政策宣传各地和各医疗机构要大力宣传按病种（分组）定额付费方式改革相关政策内容，让广大医务人员、参合患者充分了解并支持、配合付费方式改革工作。（三）加强监测评估各统筹地区新农合管理经办机构要对支付方式改革医疗机构病种结构、住院天数、住院费用、各病种分组比例，以及大型检查、耗材、药品的使用情况监测，并定期评估，及时发现并纠正按病种（分组）付费改革中出现的问题。畅通经办机构与医疗机构的沟通渠道，充分考虑医疗机构和患者的意见和建议，掌握在单病种定额付费模式运行中存在的问题和不足，不断完善工作程序和监管措施。并根据物价上涨、新农合筹资水平提高、参合患者就医需求变化等情况，适时调整实施病种费用支付标准，确保支付方式改革可持续发展。- 本文出自药品招标信息网，原文地址：http://www.ypzbxx.com/thread-71684-1-1.html

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