肝硬化是一种常见的慢性肝病，系由一种或多种病因长期持续或反复作用而致的局部或弥漫性肝脏纤维化病变

1、病因

（1）肝炎后肝硬化：在我国最常见，常由乙型肝炎或丙型肝炎引起。

（2）寄生虫性肝硬化：由血吸虫或华枝睾吸虫引起。

（3）酒精性肝硬化：慢性酒精中毒引起。

（4）淤血性肝硬化：心力衰竭及肝静脉阻塞导致肝脏长期阏血而引起。

（5）胆汁性肝硬化：有原发性和继发性，后者多见于胆道梗阻病变。

（6）代谢性肝硬化：包括肝豆状核变性和血色病所致肝硬化。

（7）其他原因或原因不明的肝硬化。

2、临床表现

肝硬化起病缓慢，病程长，早期临床表现不明显。因此，分为肝功能代偿期和肝功能失代偿期。

1）肝功能代偿期：症状轻较，常缺乏特征性。可有纳差、乏力、腹胀、恶心、厌油、上腹不适或隐痛及腹泻等。上述症状多呈间歇性，经适当休息或治疗后可缓解。体检可有肝肿大和/或脾肿大，小血管扩张，蜘蛛痣，肝掌，黄疸等。

2）肝功能失代偿期：主要有门静脉高压和肝功能严重损害表现，可出现各种并发症。

肝功能损害表现：A、全身症状：消瘦乏力，可有不规则低热；一般情况及营养状况多较差，重者形体憔悴，皮肤干枯粗糙、面色灰暗黝黑、口角炎、多发生性神经炎及浮肿等

B、消化道症状：食欲不振，这是最常见症状，有的患者甚至厌食，勉强进食后上腹不适与饱胀、恶心、呕吐。进食油腻肉食，可引起腹泻。半数病人有轻度黄疸。

C、出血倾向及贫血，轻者出现鼻衄，齿龈出血，重者胃肠粘膜出血引起黑便。另外，病人常有不同程度的贫血。

②门脉高压表现有：

A、脾肿大。肝硬化合并门脉高压时常有脾脏肿大，有的同时合并脾功能亢进，但上消化道出血时，脾脏可暂时缩小，甚至不能触及。

B、腹水是肝硬化最常见的临床表现。大量腹水使腹内压增高，脐可突出形成脐疝，由于膈肌抬高，可出现呼吸困难和心悸。部分腹水患者可伴有胸水。

C、电解质紊乱：低钾和低钠是肝硬化病人常见的现象。呕吐和腹泻可引起大量失钾，大量应用利尿剂也可引起低钾血症，浮肿和腹水可引起稀释性低钠血症。

3、实验室检查

血常规常因脾功能亢进而表现为全血细胞减少。白细胞减少更明显。常在4×109/L以下。血小板多在5.0×109/L以下。

有黄疸时，血胆红素常升高，以双相或直接胆红素升高为主。尿胆红素及/或尿胆原阳性。

肝功能检查在代偿期可为正常。在失代偿期，白蛋白降低，蛋白电泳球蛋白升高，白/球蛋白比例降低或倒置，血清IgG,IgA,IgM均可增高，一般以IgG增高最为显著，与球蛋白的升高相平行。HBsAg可呈阳性反应。在有肝功能损害时，SGPT可升高，合并肝性脑病时，血氨可升高，腹水常规检查为漏出液，比重在1.018以下，黎氏反应阴性，细胞数在100/mm3以下，蛋白定量小于2.5g/100ml但在合并腹水感染时，腹水可为渗出液，肝硬化合并肝癌时腹水可分为血性，B型超声或CT检查可了解肝脏与脾脏大小，腹水及门静脉情况，对诊断治疗有一定帮助。

4、诊断主要根据为有病毒性肝炎、血吸虫病、营养失调或长期酗酒等病史；肝脏肿大，质地坚硬；肝功能减退，某些肝功能试验呈阳结果；门静脉高压的临床表现；肝活组织检查有假小叶形成，对诊断有重要价值。

5、治疗与护理

1）一般护理：病人必须注意休息以减轻肝脏负担。避免用对肝脏有损害的药物。调节饮食。进易消化有营养饮食，如高热量、高蛋白、低脂肪饮食，保证足够热量和维生素。避免进食尖硬食物，以免引起食道曲张静脉破裂出血，有肝性脑病患者应严格控制蛋白质的摄入，有继发感染者应绝对休息，应用抗菌素控制感染。适当选用增强肝脏解毒功能，促进肝细胞再生的药物，黄疸可致皮肤搔痒，肝硬化病人血小板低，抵抗力差，随意抓挠易引起皮肤损伤，出血，感染。我们应向病人解释，并用温水擦拭皮肤，做好皮肤护理，减少继发感染机会。慎用抗组织胺药物和镇静药，以防加重肝脏负担或损伤肝脏而诱发肝性脑病。

2）腹水的治疗和护理：对腹水的病人首先应限制钠盐，根据病情采用低盐或无钠饮食，一般食盐不超过2g/日为宜。其它含钠的饮食也应限制，并适当减少水入量，以满足生理需要为限． 对血浆白蛋白较低者，可适当输血浆，人血白蛋白或全血，输血时最好是新鲜血，适当而慎重地选用利尿剂，常合用排钾性利尿剂（双氢克尿噻及速尿等）和保钾性利尿剂（安体舒通和氨苯喋啶，阿米洛利等），准确记录尿量，注意防止低钠和低钾血症的发生，利尿效果以缓慢持久的体重下降为理想。对顽固性腹水，必要时可作腹水浓缩静脉回输术．对腹水较多的病人应给予半卧位，减轻因腹水引直怕呼吸困难；加强皮肤护理。在肿好发部位如臀部，外阴，下肢应用气圈或棉垫保护，经常用热毛巾按摩，以防止皮肤损伤及褥疮的发生；限制液体摄入量，并准确记录出入量；给予低盐，高碳水化合物，高蛋白，高维生素饮食；对应用利尿剂与泻药者，应注意尿量和排便次数与大便性质和量，用药期间须注意电解质紊乱的情况，每日测量腹围，体重。注意口腔清洁，保护口腔粘膜。

3）腹水浓缩静脉回输术：腹水浓缩静脉回输是利用半透膜两边分子浓度的不同（膜内为腹水，膜外是高渗的透析液），使腹水中不分和小分子物质利用渗透压的改变被析出，将腹水内分子量的蛋白质浓缩后回输给病人，从而提高血浆渗透压和有效血容量，使尿量和尿钠排出增加，腹水减少，腹腔内压力降低，肾脏血流灌注可得改善。此外，腹水浓缩本身可使体内醛固酮析出，使尿钠增加，这样改善了全身情况，为外科手术创造了条件。

①腹水浓缩回输的适应症有：

A、难治性肝硬化腹水，尤其是血吸虫病性肝硬化。

B、心原性肝硬化腹水而肾功能尚好者。

C、肾性腹水。

D、外科手术前准备（如脾切除）。

②禁忌症有：

A、感染性腹水及癌性腹水，静脉回输后可引起感染扩散及癌肿播散。

B、近期内有消化道出血、DIC或严重凝血机能障碍者，肝昏迷前期患者。

C、严重心肺功能不全者。

③术前准备：一般体格检查，大便潜血试验，肝肾功能测定，乙肝表面抗原（HBsAg)检查，心肺透视，心电图，血尿电解质测定及自由水清除率，血小板，出、凝血时间，腹水常规、生化，细菌培养、蛋白定量；记录24小时尿量、量腹围，测体重，血压等。

④术后护理：每日测量腹围，体重，记录24小时尿量，饮食宜低钠易消化、高热量食物，卧床休息24小时以防会阴或阴囊水肿。腹带包扎加压，将原腹水及浓缩腹水送实验室进行蛋白定量，常规，电解质、细菌培养。当出现寒颤发热反应，应立即停止回输，用抗过敏药物。静脉回输浓缩腹水后12小时内严密观察并发症的产生（如神志改变、消化道出血、肺水肿），每日查电解质，及时补充相应电解质；对腹内压力较高的病人，应观察有否穿刺伤口腹水外漏，若敷料污染应及时更换，必要时可用丝线在穿刺处缝合或用火棉胶封闭

4）肝硬化常见的并发症：

①上消化道出血。曲张的食管下段与胃底静脉可因粗糙食物，化学性刺激及腹内压力增高等因素而突然破裂，发生呕血或黑便。出血量较多时可引起失血性休克和诱发肝性脑病及腹水。

②感染。肝硬化患者常因抵抗力降低，易并发各种感染，如肺炎、腹水感染、自发性腹膜炎、尿路感染等。腹水感染和/或自发性腹膜炎的致病菌多为革兰氏阴性杆菌，起病多较急，常为腹痛和腹胀，起病缓者多以低热或不规则的发热开始。伴有腹部隐痛，恶心、呕吐与腹泻等。患者腹水增长迅速，体检可有腹膜刺激征，腹水性质由漏出液转为渗出液。为预防感染的发生，除做好晨晚护外，还应减少探视避免外界感染，保持腹部穿刺点干燥清洁，严格无菌操作。

③肝性脑病。是肝硬化的最严重的并发症之一，也是常见的致死原因

④肝肾综合征：在肝功能严重损害的基础上，可出现肾功能衰竭。临床表现为氮质血痰，稀释性低钠血症，低尿钠，无尿和少尿，但肾脏大多无明显器质性损害表现．

⑤原发性肝癌：当肝硬化患者在短期内出现肝脏迅速肿大，腹水明显增多并转为血性；无其他原因解释的发热，经积极治疗无效者应怀疑有原发性肝癌的可能，需进一步检查确诊。

⑥电解质紊乱。最常见的是低钾血症和低钠血症。是肝硬化患者在出现大量失水或有其他并发症后常见的症状。主要由于长期低钠饮食和大量利尿及大量放腹水等以致钠丢失。长期应用高渗葡萄糖溶液和肾上腺糖皮质激素，反复呕吐，腹泻者，均可使钾、氯减少，而产生低钾、低氯血症，并可导致代谢性碱中毒成为肝性脑病的常见诱因。

为防止电解质紊乱的发生，除应有的静脉补充电解质外，饮食也可以起协助作用。

对于肝硬化的病人，我们应密切观察神志情况，生命体征。以便早期发现肝性脑病，及时治疗。有些病人因肝硬化出现的面部灰暗黝黑，皮肤干枯粗糙而情绪低落等，我们要耐心作好心理护理

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