注：本文第一作者：浙江中医药大学附属医院耳鼻咽喉科教授、主任 丛 品

慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的化脓性炎症。临床以耳内流脓，鼓膜穿孔和听力下降为特点。可发生于任何年龄，尤其多见于一些医疗卫生条件较差的农村，体质羸弱的儿童和老人、罹患慢性疾病的患者。由于抗生素的应用与卫生条件的改善，防治知识的普及，特别是急性化脓性中耳炎治愈率的提高，其发病有下降趋势。

本病属中医“脓耳”范畴，《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》称为“慢性脓耳”。

古代文献对本病论述颇多。脓耳病名较早见于宋·杨仁斋《仁斋直指方》卷之二十一：“热气乘虚，随脉入耳，聚热不散，脓汁出焉，谓之脓耳”。历来对脓耳的称谓尚有聤耳、耳疳、耳底子、耳湿等名称，如宋·汤民望《婴孩妙诀论》按脓液性质、色泽对脓耳分为五类，黄脓称停耳，红脓称脓耳，白脓称缠耳，臭脓称沍耳，青脓称震耳。明·王肯堂《证治准绳》对本病称耳内疮、耳中生毒，其中黄脓称耳湿，红脓称耳风毒，臭脓称耳疳。清·程国彭《医学心悟》尝有“抵耳”之名。

【中医病因病机】

慢性化脓性中耳炎多由急性脓耳未愈，病程久延所致，每因染邪则复发或症状加重，因此病机主要为脏腑亏虚，邪毒滞留。

1、外邪侵袭：已经有慢性脓耳，或鼓膜穿孔，因污水入耳，或外感六淫，肺失宣肃，或少阳不利，邪壅清窍，以致复发或加重。

2、气虚邪滞：脾肺气虚，正气不足，驱邪不力，邪毒久滞于耳；或脾虚健运失调，湿浊内困，浊阴上干清窍，致耳内流脓粘浊经久难愈。若湿浊郁久化热成痰，或湿与热结，或痰浊凝结，则变生息肉、肉芽。

3、阳虚邪滞：肾阳不足或脾肾阳虚，阴寒内生，耳失温养，邪毒久滞耳窍，遂致流脓不止；甚则邪毒久稽，蚀损耳骨，形成胆脂瘤。

4、阴虚邪滞：肾主耳，肾阴亏虚，或肝肾阴虚，虚火上灼，邪毒久稽耳窍，致生慢性脓耳。

【西医病因病理】

慢性化脓性中耳炎的病因，主要由于急性化脓性中耳炎治疗不力或病程迁延，转变为慢性，并与机体抗病力弱有一定关系；在慢性化脓性中耳炎病程中，咽鼓管长期阻塞或功能不良、鼻部与鼻咽部的慢性病变等，可能与中耳炎长期不愈有关。其致病菌与急性化脓性中耳炎类似，以金黄色葡萄球菌多见，绿脓杆菌次之，亦有其他致病菌。慢性化脓性中耳炎病变侵及中耳黏膜、骨膜或深达骨质，常合并存在慢性乳突炎。根据临床表现、局部检查、CT、X线检查结果不同，临床可分三个类型：（1）单纯型中耳炎：病变主要位于鼓室黏膜层，无骨质破坏与听骨链的损害。（2）骨疡型中耳炎：黏膜上皮坏死，病变深达骨质，听小骨缺损，局部有肉芽组织或息肉生长。（3）胆脂瘤型中耳炎：胆脂瘤是一种包裹于中耳内的囊性结构，囊内充满脱落上皮、角化物、胆固醇结晶，胆脂瘤堆积会对周围骨质产生压迫，同时可以产生多种蛋白分解酶，使周围的骨质脱钙而致使骨壁破坏，日渐发展可能发生颅内外并发症。2004年6月中华医学会耳鼻喉头颈外科专业委员会和耳鼻咽喉头颈外科杂志制定了中耳炎新的分类分型标准（西安标准），依据病史、临床检查、听力学评估和准确的影像学诊断，将中耳炎分为4类11型，其中胆脂瘤中耳炎和中耳炎后遗症独立出来立项，不再列入传统的慢性化脓性中耳炎分类。新的分类分型界定依据的是病因学、解剖学、影像学和听力学的深入研究，对发病机制和病理变化的重新认识，带来诊治理念的更新和治疗策略的变化。在诊治理念上更强调综合治疗，注重全身状况对局部的影响，注重功能的保全和重建，注重围手术期的相关治疗和手术预案的制定。注重术后的随访和及时处理。其分类为：（1）急性中耳炎：急性非化脓性中耳炎；急性化脓性中耳炎；急性坏死性中耳炎；急性乳突炎；（2）慢性中耳炎：慢性非化脓性中耳炎；慢性化脓性中耳炎（含乳突炎）；（3）胆脂瘤中耳炎：后天性原发性胆脂瘤；后天性继发性胆脂瘤；（4）中耳炎后遗症：鼓膜穿孔；粘连性中耳炎；鼓室硬化。

【诊断要点】

1、病史：有急性化脓性中耳炎病史，病程超过2个月；病变复发时，可有近期上感病史或污水入耳病史。

2、症状：耳内流脓，听力减退，或有耳鸣、耳内痒；症状复发时，可出现耳内轻微疼痛感。

3、体征：

（1）单纯型中耳炎：鼓膜中央性中、小穿孔，有黏脓性分泌物，不臭；乳突X线摄片无骨质破坏及胆脂瘤形成。

（2）骨疡型中耳炎：鼓膜边缘性穿孔或紧张部大穿孔，分泌物或有臭味，听骨链部分缺损，鼓室黏膜充血、肿胀，或有肉芽、息肉滋生，颞骨CT有骨质破坏。

（3）胆脂型中耳炎：多为鼓膜松弛部或边缘性穿孔，有白色豆渣样臭味分泌物，颞骨CT有骨质破坏或胆脂瘤空洞形成。

【鉴别诊断要点】

1、慢性肉芽性鼓膜炎：病程长短不定，耳内经常性少量粘脓，或时有加重；检查见鼓膜紧张部有肉芽组织如细颗粒状，亦可侵及鼓膜紧张部，鼓膜无穿孔，颞骨CT未鼓室、窦窦及扡突正常。

2、中耳癌：好发于中年以上患者，有慢性中耳炎长期流脓史，近期出现血性分泌物，可伴耳痛，甚至出现面瘫、剧烈耳痛、头痛、耳聋加重、头晕。鼓室或耳道可见新生物，易出血；颞骨CT提示中耳乳突骨质破坏，病理切片确诊。

3、结核性中耳炎：病程长，多有肺结核或身体其他部位结核病史，有慢性化脓性中耳炎病史，听力损害较重，伴面瘫，耳内脓液稀薄，检查见鼓室黏膜有肉芽，苍白水肿状，常规局部治疗无效，X线检查有骨质破坏，病理切片确诊。

【优势分析】

近年来，国内外对慢性化脓性中耳炎的治疗目标已达成共识：即以达到干耳和改善听力为目的。西医治疗方面，主要是采用内、外并重的综合治疗方案。内科治疗主要是用抗生素，但对抗生素品种的选择、疗程，以及如何对待耐药菌株感染和霉菌感染等方面，还有诸多困惑，而且由于西医自身的局限性，很少关注到病人的全身基础情况和个体体质对耳部炎症病灶的影响。外科治疗的目的在于清除病灶和重建听功能两方面。随着显微手术设备和技术的进步，手术理念更新，手术效果近年来更上一个台阶，基本覆盖所有中耳病变种类，但以单纯清除病灶为手术目的患者减少，而对听力重建的期望值增高，希冀在清除病灶的基础上再行鼓膜修补和听骨链重建手术，达到改善听力的目的。

中医对本病的治疗亦包括内治与外治两个方面。对于慢性炎症容易反复，或难以干耳的状态，主张以辨证论治为主，调理患者体质阴阳失调、正气不足的状态，以达到扶正祛邪，减少复发，促进干耳的目的，较之西药内治具有较为明显的优势。在局部治疗方面，由于细菌对中药难以产生抗药性，临床经验表表明，中药局部应用的效果大多优于西药局部应用的效果，更为适合慢性单纯性中耳炎和部分骨疡型中耳炎，但尚缺乏循证医学的依据；但对胆脂瘤型和少数骨疡型病变，不如西医手术的效果好。

根据中西医各自对本病的优势，近年来，很多专家主张针对不同的病理分型，采用中西医结合个体化序贯治疗方案。第一阶段目标达到干耳，积极采用以中医整体辨证论治结合中药局部治疗为主的治疗方案，或结合手术清除病灶。第二阶段目标为改善与提高听力，积极采用中医辨证论治的方法，并结合鼓膜修补或听力重建术的治疗方案，从而有可能达到更好的疗效。

【辨证论治】

1、外邪侵袭证

主证：有中耳炎病史，新近外感或污水入耳后，出现耳微痛，耳内分泌物增加，或清稀水样物流出。检查见鼓膜穿孔，苔薄，脉浮。

病机分析：外感六淫，肺失宣降，邪壅清窍，闭阻脉络，故耳内疼痛，耳内溢水。外感表邪，故苔薄脉浮。

治则：疏风散邪，宣肺利水。

方剂：蔓荆子散（《兰室秘藏》）加减。

药物组成：蔓荆子10g，生地黄10g，木通6g，赤芍10g，赤茯苓10g，桑白皮10g，菊花10g，麦冬10g，炙甘草10g，升麻10g，前胡10g。

加减：方中酌去生地黄、麦冬之滋腻，加柴胡、薄荷以助疏风祛邪；耳内溢水样物量多者，加葶苈子、车前子以助肃肺利水；耳内分泌物黄浊，酌加黄芩、栀子、金银花清热解毒。

若慢性中耳炎，耳道流脓黄白，时流时止或时多时少，或有时头晕头重，口苦，尿黄，脓多时或有寒热不适，舌边尖红，苔黄，脉弦，多属少阳枢机不利，湿热郁蒸。治以和解少阳，清胆利湿，可用小柴胡汤（《伤寒论》）加减：柴胡15g，黄芩12g，党参20g，半夏10g，甘草6g，生姜6g，大枣5枚。可酌加当归、白芍滋养肝血，野菊花、金银花、夏枯草、茯苓、木通、车前子之类清热解毒，利湿化浊。

2、气虚邪滞证

主证：耳内流脓日久，量或多或少，质或清或稠，或微有臭气，听力下降，有耳鸣。或伴头晕，面色少华，纳差，大便溏薄。舌质淡，苔腻，脉缓弱。

病机分析：肺脾气虚，正气不足，驱邪不力，邪毒久滞，故见耳内溢脓日久；脾虚湿浊内生，上干清阳之位，故耳内溢脓，湿浊盛则分泌物量多；湿浊久郁化热，则分泌物有臭气；因鼓膜受损，复因气虚清阳不升，故耳鸣耳聋；全身及舌脉所见，为肺脾气虚之证。

治则：益气健脾，排脓化浊。

方剂：参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减。

药物组成：茯苓10g，莲子肉20g，薏苡仁30g，党参15g，白扁豆15g，桔梗10g，砂仁6g，白术10g，山药15g，甘草10g，大枣5枚。

加减：耳脓稠浊，酌加皂角刺、穿山甲之类活血排脓；脓液清稀，酌加法夏、陈皮、白芷以助健脾燥湿；脓液黄浊或有臭气，酌加野菊花、蒲公英之类解毒排脓；耳闷、听力下降者加柴胡、枳壳、石菖蒲之类行气通窍；若周身倦怠乏力，头晕而沉重，为清阳之气不得上达清窍，酌加黄芪、当归补益气血。

3、阳虚邪滞证

主证：耳内流脓日久不愈，量不多，脓液秽浊或呈豆腐渣样，多有臭味，听力减退明显，或有耳鸣。检查见鼓膜穿孔多在边缘部或松弛部大穿孔。全身或伴形寒肢凉，头晕神疲，腰膝痠软，小便清长，夜尿多。舌质淡，苔白润，脉沉迟无力。

病机分析：肾主耳，肾阳亏虚，阴寒内生，耳窍失养，骨质不坚，寒湿浊邪久凝，蕴积生毒，侵蚀骨质，气滞血瘀，故见鼓膜大穿孔或边缘性穿孔，听骨链坏死，乳突胆脂瘤形成；邪蚀耳骨，骨腐故分泌物污秽而臭，或黑褐腐臭如豆渣。全身及舌脉所见为肾阳亏虚之证。

治则：温肾驱寒，祛腐排脓。

方剂：附桂八味汤（《金匮要略》）合阳和汤（《外科证治全生集》）加减。

药物组成：熟地黄20g，山茱萸10g，山药20g，茯苓15g，泽泻10g，丹皮10g，肉桂3g，附子6g，麻黄6g，鹿角霜6g，炭白芥子10g，姜炭3g，生甘草6g。

加减：酌加皂角刺、穿山甲、乳香、没药之类活血排脓；有肉芽、息肉者，酌加夏枯草、浙贝母、僵蚕、山慈菇之类化痰散结；兼耳脓黄浊而臭，加金银花、山慈菇、土贝母、夏枯草之类以助解毒化浊。若耳脓清稀，或舌质淡胖有齿痕，乃脾肾不足，水湿内郁，酌加黄芪、白术、茯苓、苍术、石菖蒲之类以助健脾化浊。

4、阴虚邪滞证

主证：耳内流脓日久不愈，量不多，耳脓黄绿量少，脓液秽浊或呈豆腐渣样，多有臭味，听力减退明显。检查见鼓膜穿孔多在边缘部或松弛部，脓液为灰白色或豆腐渣样，或有听骨链坏死，乳突胆脂瘤形成，全身或伴见腰膝酸软，口干咽燥，头痛，头晕，眼花不清。舌质偏干红少苔，脉弦细数。

病机分析：肾开窍于耳，而肾藏精，肝藏血，精血互生，肝肾同源。若肝肾阴虚，虚火上炎，耳窍湿浊之邪久郁化热，则耳脓黄绿量少，所谓“震耳者，耳内虚鸣，时出青脓”；肝肾不足，耳窍失养，骨质不坚，湿浊邪毒久郁化痰生毒，侵蚀骨质，故见鼓膜大穿孔或边缘性穿孔，听骨链坏死，乳突胆脂瘤形成；气滞血瘀，骨腐故分泌物秽臭；全身及舌脉所见为肝肾阴虚火旺之象。

治法：滋阴降火，化浊排脓。

方剂：知柏地黄汤（《景岳全书》）加减。

药物组成：熟地黄20g，山药20g，山茱萸15g，泽泻10g，茯苓15g，牡丹皮10g，知母10g，黄柏6g。

加减：酌加夏枯草、红花、泽兰、山慈菇、皂角刺之类以助化瘀散结排脓；兼头痛、眩晕、头目不清等肝旺之证，加生地黄、菊花、刺蒺藜、生牡蛎、白芍、磁石或珍珠母之类育阴潜阳，平肝息风；兼口苦咽干，酌加柴胡、川楝、黄芩之类疏肝清肝；大便秘结佐大黄、火麻仁通便；耳脓量多，酌加车前子、苦参、蒲公英之类解毒化浊排脓。

【外治法】

本病的外治法有多种，临证时应根据病情的不同酌情选用。

1、清洁法：脓耳耳窍有脓，均应先行3%双氧水清洁，以清除脓液，保持引流通畅，再用滴耳法或吹耳法。

2、负压抽吸法：以吸痰器抽吸，有助于清除脓痂和肉芽。一般采用负36～64kPa（－300～480mmH2O）高负压，每周1～2次。抽吸时可能引起稍有出血无妨。

3、滴耳法：滴耳，用于中耳腔、术腔有脓或不干燥者。

（1）氧氟沙星滴耳液，或0.5％新霉素滴耳液，每日3～4次，用于脓液量多者。

（2）氯霉素甘油滴耳液，每日～2次，用于脓液量少者。

（3）黄连滴耳液、倍连滴耳液，每日2～4次，用于耳内有脓或不干燥者。

（4）耳炎灵滴耳油，每日～2次，用于耳内有脓或不干燥者。

（5）重连乙醇滴耳液，每日1～2次，用于耳内有脓；若有脂脂瘤，则滴入耳内，每次浴耳20分钟。

4、吹药法：用于鼓膜穿孔不小于绿豆大者。可用氯冰散，喷粉器吹入薄薄一层，每日1～2次。若有息肉、肉芽，宜先用敛湿散结之枯轻散之类吹入，再吹氯冰散。

5、鼓膜贴补法：

制备贴膜：红花、血竭、麝香。将药物研为极细末，将各粉末等量撒布在醮有4%乙醇硼酸甘油的棉片上，再用拉薄均匀的棉片于其上轻轻挤压，使已经溶解的药物渗入棉片，再用眼科小剪刀将薄片剪成比穿孔大2cm的薄片备用（棉片呈血红色且无暗紫红色血竭痂块）。

治法：外耳道常规消毒，以50%三氯醋酸烧灼穿孔边缘，使之形成新的创面，将贴膜贴于穿孔处，患者立即有听力增强感为宜。并每日滴用5%硼酸尿素滴耳剂，每周复诊重复治疗一次，直至穿孔愈合。

注意事项：贴膜前，鼓室内必须处于干耳状态；外耳道消毒与烧灼穿孔边缘时，不可波及鼓室内黏膜；贴膜后不可用力擤涕，并防止污水入耳。

【针推按摩治疗】

一、体针

取穴：主穴取听宫、翳风、听会、风池；配穴取外关、阳陵泉、足三里、阳陵泉、侠溪、丘墟等穴。每次取主、配穴各2～3个。

治法：针刺，平补平泻。主要适用于有耳内流脓者。

二、耳针

取穴：神门、肝、胆、肺、肾、肾上腺等。

治法：用王不留行籽压贴，并经常用手按压。

三、灸法

取穴：翳风、足三里。

治法：温和灸，至局部有热感，约15分钟，每天1次。主要适合于气虚、阳虚证。

四、穴位埋线

取穴：主穴取听宫、听会、耳门、翳风，配穴取外关、太溪、太冲。

治法：按穴位埋线常规方法操作，30天埋线1次，连续2～3次。主要用于慢性单纯性中耳炎。

【经验方】

1、扶正托毒方（浙江中医药大学朱祥成教授经验方）

组成：生黄芪15g，茯苓12g，白芷5，桔梗10g，甘草10g，蒲公英15g，紫花地丁15，赤芍、白芍各10g，茜草10g，忍冬藤15g，连翘15，皂角刺10g，夏枯草10，刺蒺藜10g。

适应症：脾气虚弱，湿浊内壅，流脓不畅者。

2、化瘀聪听丸（南京中医药大学干祖望教授经验方）

组成：肉桂10g，地鳖虫30g，归尾30g，乳香10g，没药10g，鳖甲30g，落得打30g，川芎10g，干地龙30g，三七15g，甘松10g。上药共研细末，水泛为丸如绿豆大小。开水送服，每天2次，每次6g。

适应症：用于慢性化脓性中耳炎中耳乳突手术后促进创面上皮化，祛瘀生新，改善听力。

3、黄芪建中汤加味：（陈昱印.中国中医药现代远程教育2009第7卷第3期P88）

药物组成：黄芪20～30g，桂枝10g，白芍15g，饴糖10g，生姜3片，大枣枚，柴胡5g，赤芍12g，丹参15g，连翘10g。

加减：耳内分泌物多，脓汁较稠，加龙胆草、车前子、银金花；脓汁腥臭，加黄柏、黄连、败酱草；脓汁多而稀薄，重用黄芪，加当归、薏苡仁、白术；头痛加川芎、蔓荆子、白芷、佩兰；头晕恶心加防风、刺蒺藜、法夏、竹茹。

用法：每日1剂水煎服，饭后分2～3次服。

4、龙胆泻肝汤加味：（廖武孝.中国乡村医药杂志2003第10期P19）

药物组成：龙胆草15g，黄芩15g，柴胡10g，生地黄15g，泽泻15g，木通6g，甘草6g，车前子15g，栀子10g，当归15g.

加减：热盛者加金银花15g，野菊花15g，茵陈15g清热解毒；气血虚弱者，加黄芪30g，党参20g，桔梗10g，以益气托毒排脓；有肾虚症状者，须加培元固肾之药，如巴戟天、菟丝子、补骨脂、枸杞之类。

用法：每天1剂，水煎服，日服2次。在耳溢脓液消失，听力有所恢复后，即停服龙胆泻肝汤，并予益气健脾、滋补肝肾的药物加以善后，使正气充盈，减少复发。方可选用人参养荣汤加益肾之枸杞、巴戟天、菟丝子等。

5、胜金汤加味：（秦曼，陕西中医1998年第19卷第3期P129）

药物组成：黄连、栀子、川贝母、穿山甲、郁金、乳香、青黛、僵蚕各15g，蜈蚣6条，大黄l0g，全蝎、明矾各5g。

加减：头痛加川芎、龙胆草；发热加石膏、薄荷；肾虚久治不愈加知母、黄柏；湿热盛加木通、滑石。

用法：水煎服，日1剂。

6、四季青治疗慢性化脓性中耳炎（应利晏.中国全科医学杂志2000年第3卷第3期P219）

药物组成：四季青，5~10岁用15g，11~18岁用20g，19岁以上用25g。

用法：水煎服，每日1剂。用药期间，配合耳部清洁法，每日去净脓汁。

【临证心法】

一、慢性脓耳阶段目标及辨证论治规律：

中医对本病的临床优势，主要体现在慢性脓耳的阶段治疗上。首先综合检查所得的临床辨证资料，建立个体化的中医药分阶段参与的序贯治疗方案，取其整体治疗的优势，扬长避短。选择在脓耳的某一阶段或某一方面发挥作用，应用得当，和外科治疗、抗生素治疗正好是优势互补。中医药参与的个体化序贯方案，主要有以下三个方面的重点：

1、扶正祛邪攻补兼施：慢性脓耳病程日久，多以脾肾两脏虚损为主，邪毒滞留不去，形成病灶。由于正气虚弱无力御邪，故难以痊愈，病程中一旦复感外邪，常招致反复发作。处于病程不同阶段的临床证候并非总是属虚证，反而多见虚实夹杂；当发作间歇时，为正虚邪不盛，临床治以扶正为主，重在补益脾肾，升清降浊，滋肾强骨，常用方可以用补中益气汤和六味地黄汤加减，加强升清排浊的药物如茯苓、薏苡仁、白芷、桔梗、皂角刺、生黄芪、冬瓜仁、车前草等，加入补肾强骨的骨碎补、杜仲、牛膝、补骨脂、首乌等。当复感外邪招致发作，出现耳痛头痛、流脓增加或脓色变黄时，此时属正虚邪盛，治则应以祛邪为主，在用解表祛邪、清热降火、排脓散瘀诸法的同时要顾及维护正气，以祛邪不伤正为原则。常用方以用托里消毒散、参苓白术散、知柏地黄丸加减。

2、化浊排脓通畅引流：慢性脓耳的临床治疗原则之一是引流通畅。脾肾亏虚，湿浊困结，骨质疏松，难耐脓液长期浸蚀。若引流通畅，部分邪毒湿浊易于外排，不致困结于内为患。故临床上应注意建立和保持鼓室、耳道引流通畅。采用耳内双氧水清洗，负压吸引，清除脓块、肉芽、坏死上皮组织、胆脂瘤；高负压治疗是促使干耳较好的方法，负压控制在36～64kPa（300～480mmH2O）。中医外治法就好注意避免妨害鼓室或外耳道引流通畅。在辨证施治基础方上，加重化浊排脓、解毒排脓、活血祛腐、托毒排脓的药物亦有利于促进引流通畅，常用药物，利湿排脓可用茯苓、薏苡仁、白芷、桔梗、冬瓜仁、车前草等；解毒排脓可加野菊花、蒲公英、金银花、龙胆草、车前草、知母等；活血排脓如皂角刺、穿山甲、桃仁、红花、赤芍、川芎、丹皮、丹参、茜草等；托毒排脓如生黄芪、升麻。

3、益气养血祛瘀生新：本阶段中医药参与目的是促使干耳或鼓膜修复，也可用于中耳乳突手术后的康复治疗，促进上皮化。通过上述综合治疗达到干耳并能够保持一个月以上，病灶已属基本稳定。根据鼓膜穿孔的部位选择鼓膜修补的方法。治疗期间服用益气养血，祛瘀生肌的中药，促进鼓膜生长愈合。此阶段临床常用益气活血的治则，可用桃红四物汤合四君子汤加味；期间若鼓膜周边色泽苍白，血供欠佳，可加用活血化瘀的药味如桃仁、赤芍、川芎、丹皮、丹参、茜草等，也可选用中成药丹参或银杏叶制剂，冷天最好加用一些温通药味并注意耳部保暖，以改善局部血供加快生长速度。

二、围手术期中医辨证论治规律

确定手术治疗的患者制定围手术期的相关治疗和手术预案时，根据中医药参与治疗的目的和介入时间不同有三个阶段，阶段应用可以发挥优势，巩固疗效。

1、术后早期阶段：术后3～12天。目的是扶持正气、净化术腔、控制感染、促进愈合。术前脓液细菌培养+药敏，通常作为选择术中和术后用药的依据。对慢性脓耳的耐药菌株感染、霉菌感染或混合感染，临床选择有效抗生素较为困难。制定预案就采取术后中医药协同治疗，具体法则根据个体辨证、术中所见、菌群变异施用，通常会采用补益脾肾的基础方加入金银花、知母、大青叶、蒲公英、白敛、黄柏，黄芩、黄连、白藓皮等药。由于术后常合并有气血亏损、正气受挫、气血瘀滞等问题，具体施用时须顾及正气，以益气养血、祛腐消肿为治则，注意养护胃气。

2、术后中期阶段：术后2～6周。目的是补气活血，祛瘀生新，以达到促进术腔上皮化和膺复物成活、防止粘连、增进听力的目的。中医药参与治疗可采取汤药或中成药服用，用桃红四物汤或补阳还五汤加减。干祖望的化瘀聪听丸颇具实用性：肉桂10g，地鳖虫30g，归尾30g，乳香10g，没药10g，鳖甲30g，落得打30g，川芎10g，干地龙30g，三七15g，甘松10g。上药共研细末，水泛为丸如绿豆大小。在这个阶段，要定期复查随访，观测术腔和膺复物的形态、色泽，有无分泌物，听力的改善情况，如遇感冒和鼻腔疾病，要及时处理。

3、后期阶段：术后6周后视需要进行。目的是补益脾肾，聪耳助听，达到调理体质，巩固疗效，改善和增进听力。此阶段术腔已经上皮化，膺复物成活。功能的改善与机体整体康复有关，因此采用补益脾肾、聪耳助听的治疗是有益的，中医药参与治疗可采取汤药或中成药服用，以益气聪明汤、补中益气汤或六味地黄汤为常用方，也可以和食疗结合起来。

【名医经验】

一、谭敬书（湖南中医药大学耳鼻咽喉科教授）经验：肾阳亏虚寒湿凝，温阳化浊耳疾消

病例1：周某，女，38岁。诉眩晕，左耳流脓加剧1周。有慢性脓耳病史12年，经常流脓，1周前因感冒左耳疼痛，脓增多，伴眩晕及头痛。经某医院洗耳吹药及抗生素治疗后，两天前耳痛渐减，感冒愈，但头痛眩晕不减，转动头部时眩晕加重，兼恶心，神疲畏寒，四肢不温，小便清白。检查：左外耳道少许黄白脓液，质清稀，鼓膜中央性大穿孔，鼓室内有肉芽，瘘管试验阳性，音叉检查左耳传导性聋。舌质淡胖嫩，边有齿痕，苔薄微黄，脉沉缓。诊为慢性化脓性中耳炎，局限性迷路炎。证属阳虚寒湿浊毒上犯耳窍。方用阳和汤加减：熟地黄30g，麻黄3g，干姜、桂枝各5g，白芥子、红花、黄柏各6g，丹参、鹿角胶各15g，附片10g。二诊：服4剂后，眩晕渐减，唯有耳湿，精神好转，原方去黄柏，加肉丛蓉10g，连服17剂而愈。随访两年余，未再复发。

病例2：黄某，女，43岁。左耳流脓近40年。近1个多月来，左耳疼痛连及头面，夜甚不能眠，伴头晕心慌，短气懒言，纳差，腰部冷痛，口和不渴，二便可。3年前某医院照片谓有乳突胆脂瘤。检查：左鼓膜后上方有褐绿痂皮，去之见痂皮上有少许稠脓，混以血丝，恶臭，为后上方穿孔，鼓室内可见粉红色肉芽。苔薄白而润，脉缓。Ｘ线照片意见为左侧慢性乳突炎，乳突窦龛影，考虑为脓肿或肉芽组织增生。诊为左侧慢性化脓性中耳乳突炎。证属阳虚寒凝，浊犯耳窍，治宜温阳化浊，阳和汤加味：鹿角胶、川芎、白芷、当归各10g，麻黄、肉桂各3g，白芥子、干姜、草乌各6g，熟地黄20g，蜈蚣2条。5剂。外用氯冰散吹耳，日1次。复诊：服药1剂后耳痛顿减，夜可入睡，5剂尽服，头已不痛，诸症好转。检查见左鼓膜后上方已无肉芽，干燥无脓。处方：原方去白芷、草乌，续进5剂，并以肾气丸4瓶吞服善后。3年后因它疾来院，询耳疾，云未复作。

上两例患者病机均属阳气不足，寒湿浊邪凝结耳窍。均以温阳化浊，用阳和汤加减而治。前例方中鹿角胶、肉丛蓉、附片、干姜、桂枝、麻黄、温阳散寒；熟地黄补肾育阴，以制温燥太过；红花、丹参活血，助白芥子化痰除浊；黄柏燥湿除痰。后例中，鹿角胶、麻黄、肉桂、干姜、草乌驱寒化浊；熟地黄滋肾，以制温燥太过；川芎、当归行气活血，以助白芷、白芥子、蜈蚣祛风化痰。氯冰散以消炎除脓，通利耳窍。

二、蔡福养（河南中医学院附属医院）经验:阳虚之证，治以金匮肾气丸

病历摘要：仇某，男，17岁。左耳流脓水4年余。伴身倦畏寒，怕冷，耳中流清稀脓水，舌淡脉弱。左耳鼓膜有一小穿孔，脓液溢出。证属肾阳亏虚。治以温补肾阳。用金匮肾气丸，每服1丸，日2次，连服3周后症状大减，后与六味地黄丸善后，穿孔愈合。

此例患者病机当属肾阳亏虚，气化不利，寒水上泛耳窍。其表现当为经常性耳道流出清水；若为驟然耳内流清水，其病机或为偶感寒邪或水入于耳，致宣降失调，水从中耳溢出，以中耳属肺之系也。金匮肾气丸温肾助阳，以利气化而止流。耳属肾窍，六味地黄丸滋阴补肾以强耳。其思辨遣方之道，颇启后学。

三、朱祥成（浙江中医药大学附属省中医院教授）经验:脾气亏虚,正虚邪恋,治以扶正托毒

病历摘要：余某，女，55岁。右耳反复流脓数年，近1个月右耳胀痛，听力下降，流脓量不多。某医院CT照片诊断为右侧慢性乳突炎并胆脂瘤形成。因患血小板减少与心脏病无法手术，遂求中医治疗。诊见患者面黄肌瘦，疲劳乏力，时心悸，纳差，右耳鼓膜松弛部有血痂，取出血痂后有少量脓血溢出，舌淡苔薄，脉细不齐。乃脾气亏虚，正虚邪恋。治宜健脾扶正托毒法：生黄芪15g，茯苓12g，白芷5，桔梗10g，甘草10g，蒲公英15g，紫花地丁15，赤芍、白芍各10g，茜草10g，忍冬藤15g，连翘15，皂角刺10g，夏枯草10，刺蒺藜10g。7剂后，耳内疼痛减轻，棉纤擦耳时有血脓样分泌物。神疲乏力，苔薄脉细不齐。再拟原方加穿山甲10g，黄芩10g，7剂。至五诊时，耳疼已除，耳检右耳松弛部穿孔干燥，精神转佳，苔脉如前。宗原方出入续服，加天葵子10g，猫爪草10g，丹参30g。6个月后复查，右耳松弛部穿孔处清洁干燥，纳寐如常，但常有心悸，苔薄白，脉结代。嘱继续服药，防止污水入耳，禁食辛辣之品。4年半后随访复诊，患者一般情况良好，心脏已作搭桥手术，右耳松弛部穿孔处未见分泌物，清洁而干燥，证见心悸不安，咽干便结，苔薄质坚，脉细时结代。予益气养阴之剂：生黄芪15g，茯苓10g，枸杞子10g，甘菊10g，刺蒺藜10g，牡丹皮10g，赤芍、白芍各10g，茜草10g，川牛膝10g，夏枯草10g，制女贞15，蒲公英15g，麦冬15g，生薏苡仁15g，黄柏6g，服14剂，隔日1剂。

参考文献

1、中华医学会耳鼻咽喉科专业委员会，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会：中耳炎的分类和分型（2004，西安）中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2005，40：5

2、熊大经.中医耳鼻咽喉科学[M].上海：上海科技出版社，2008

3、李凡成，肖国仕、中医耳鼻咽喉科临床妙法解析[M].长沙：湖南科学技术出版社，2009

4、李凡成，徐绍勤、中国现代百名中医临床家谭敬书、北京：中国中医药出版社，2007

5、朱祥成.朱祥成耳鼻咽喉科医学文选录北京：中医古籍出版社，2005，P197-198

6、干祖望.干氏耳鼻咽喉口腔科学、南京：江苏科学技术出版社，1999，P126

7、王士贞.中医耳鼻咽喉科临床研究[M].北京：人民卫生出版社，2009

8、丛品.中医药分阶段参与慢性化脓性中耳炎序贯治疗的探讨[J].浙江中医杂志2008，（4）：207

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