??? 妇女由生育期过渡到老年期称为更年期，是必经的生理阶段，它包括了绝经前期、绝经期和绝经后期，在此阶段，由于卵巢功能逐渐衰退，雌激素水平明显下降，引起植物神经系统、心血管系统等多个系统功能障碍和紊乱，相继引起组织器官发生退行性病变，临床可出现潮热、抑郁、失眠、烦躁不安、心悸、胸闷、心前区刺痛、月经紊乱、骨关节疼痛、高血压等不同症状。因受社会、环境、精神因素的影响，在此时期冠心病的发病率越来越高，至绝经期后心肌梗塞发生率也明显增加。尽管更年期可以出现“假性心绞痛现象”，但对更年期冠心病的防治不可忽视。
1 更年期生理病理学特点
??? 妇女在更年期衰老过程，是以卵巢功能衰退、雌激素水平低下为其生理病理学基础，现代研究表明，性激素参与脂质代谢，当其衰退时逐步失去女性激素的保护作用，形成高脂血症并加速了动脉粥样硬化进展，促发冠心病。中医学认为妇女绝经期前后，肾气渐衰，天葵将竭，冲任两脉亏损，精血不足，生殖能力低下以致消失，脏腑失于濡养，阴阳失于平衡，机体处于阴阳失调，气血失和状态，认为更年期冠心病的发生，肾虚为致病之本。因妇女一生经、孕、产、乳，数伤于血，易处于“阴常不足，阳常有余”状态，肝肾同源，临床以肝肾亏损为多见，同时涉及心、脾功能障碍。
2 更年期冠心病中药治疗
??? 冠心病属中医“胸痹”、“心痛”“真心痛”范畴，其基本病机为本虚标实、气虚血瘀，以瘀阻心脉为其主要病理改变，益气活血为其基本治法。因性别及年龄段的不同，结合更年期妇女卵巢功能减退，雌激素水平下降的生理特性，和肾虚阴阳失调的病变基础，在个体化治疗中，有别于一般冠心病患者，侧重于从肾论治，以补肾通脉为纲，以益气活血、滋养肝肾为基本治法，调整阴阳、调和气血贯穿于始末，重视相关脏器的功能调整和心身调治。
2.1 通脉
?? 《素问·举痛论》曰：“心痛者，脉不通”，《千金要方·脉极》指出“心有病，从脉起”，临床有效“通脉”是改善心肌供血最为重要手段。动脉粥样硬化产生与中医血瘀证密切相关，中医认为心绞痛的发作是瘀阻心脉表现。中药药理研究显示，活血化瘀方药具有调节血脂，抑制平滑肌增殖，影响血小板功能，保护内皮细胞，抗氧化等作用，因此，在通脉治疗中仍离不开活血化瘀这一大法，但崩中漏下，月经过多非因血瘀者，活血化瘀方药又当慎用。血瘀证多虚实夹杂，在更年期冠心病患者临床常见气虚血瘀、气滞血瘀和阴虚血瘀三大证型，治疗上需审度证候之虚实偏重。气虚血瘀者见气短乏力，心悸胸痛，活动加剧，舌淡紫，脉细缓或结代，选用补阳还五汤（《医林改造》）加减，以益气活血，常用黄芪、党参、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、三七、丹参、郁金、桂枝、炙甘草、地黄等。气虚血瘀证多因劳累过度或饮食所伤，脾气失健，气虚则血瘀，故气虚血瘀证应注意健脾，脾旺则气充，气虚者重用黄芪、党参等，也可用人参、三七按3:1比例磨粉，每次开水冲服5克，一天2~3次，起标本兼治作用。气滞血瘀者见心胸闷痛，心痛如刺，舌暗紫，脉弦，选用血府逐瘀汤（《医林改造》）加减，以行气活血，常用当归、生地、川芎、赤芍、桃仁、红花、三七、丹参、柴胡、枳壳、郁金、桔梗甘草等。气滞血瘀证往往发生于情绪易于激动者，或发于生气恼怒之后，故气滞血瘀证要注意调肝、养肝、平肝潜阳，在血府逐瘀汤基础上加白芍、郁金、钩藤、菊花、枸杞子、女贞子等药，使肝气条达而气行血行。阴虚血瘀者见潮热，汗出，头晕，心烦，胸痛，舌质红有瘀斑，脉细弦数，选用桃红一贯煎，即一贯煎（《柳州医话》）加桃仁、红花，以养阴活血，常用生地、熟地、女贞子、旱莲草、麦冬、丹参、赤芍、川楝子、郁金、桃仁、红花等。阴虚血瘀证因素体阴虚，或房劳多产，数伤阴血，或情志内伤，气火伤阴，阴液亏损，血液粘稠而缓流成瘀，故阴虚血瘀证要注意滋肾阴养肝血，亦可用生四物汤合二至丸（《医方集解》）加减，如当归、生地、川芎、赤芍、女贞子、旱莲草、郁金、瓜蒌皮等。冠心病血瘀证虽有虚实的区别，但随着病情的变化，常虚中有实，实中有虚，临床往往以通补兼施、标本兼治为常用。心绞痛发作时，急则治其标，中药多选用芳香辛散之速效救心丸、复方丹参滴丸、活心丸、九龙丹、冠心苏合丸、心痛舒喷雾剂以尽快缓解症状，甚则用硝酸甘油含服或静脉缓慢点滴，还可用复方丹参注射液或葛根素静脉点滴。
2.2 补肾
??? 肾藏精，为五脏六腑之本，内藏元阴元阳，肾虚不单是更年期内分泌失调的病变基础，也是更年期发病及其转归的关键，肾虚又是冠心病、糖尿病、高血压病等老年性疾病的共同特征，中医肾虚—衰老—内分泌功能紊乱密切相关。现代研究表明补肾药能有效提高雌激素水平，补肾药物对丘脑—垂体—靶腺轴三个水平上各个环节均有调节作用，能纠正内分泌调节功能障碍和植物神经功能紊乱，能平衡阴阳，使整体生理功能得以恢复，补肾方药的应用既可起到激素替代疗法作用，对心血管疾病的防治也有其积极意义，故在更年期冠心病的防治中补肾方药的应用有其特殊意义和地位。当典型心绞痛发作时，急则治其标，用活血通脉方法以改善心肌供血供氧，缓解心绞痛，但多数患者临床以因内分泌失调所引起心血管系统症状和精神、神经症状为多见，如潮热、汗出、烦躁、眩晕、心悸、心痛、心慌、失眠、抑郁等，所以对更年期冠心病的治疗，更强调调理治本，疗效方能巩固，并起预防作用。补肾是调理治本的关键，中医学认为“阴平阳秘，精神乃治”，补肾是以调整阴阳平衡为基础，此时辨证之关键在于辨清阴阳属性。
2.2.1 滋肾养阴清热法应用
??? 断经前期多见肾阴虚证，阴虚内热，临床见腰膝酸软，头晕耳鸣，烘热汗出，潮热颧红，舌红脉细数等症状，可用知柏地黄汤（《医宗金鉴》）以养阴清热，常用知母、黄柏、生地黄、淮山、茯苓、泽泻、山萸肉、地骨皮、丹参、麦冬等药。若烘热汗出明显者可加生龙牡、五味子、浮小麦、鳖甲以增强滋阴潜阳，收敛止汗作用；若月经先行量多，或崩或漏者，选加旱莲草、地榆炭、茜草炭以增清热凉血止血之功；若心烦失眠者，选加麦冬、莲子芯、百合、夜交藤等；若高血压者，选加钩藤、白芍、益母草、黄芩以清肝熄风降压。
2.2.2 温肾填精扶阳法应用
??? 断经后，卵巢功能进一步衰退，雌激素进一步下降，或阴损及阳，肾阳虚证渐为突出，阳虚内寒，临床见腰膝酸冷，肢冷畏寒，小便清长，或大便稀溏等症，用右归丸（《景岳全书》）以温肾扶阳，常用熟地、淮山、山萸肉、枸杞子、鹿角胶、菟丝子、杜仲、仙茅、仙灵脾、肉桂等药，若月经量多或崩中漏下者，加补骨脂、金樱子、鹿角霜、白术、赤石脂等，以增加温肾固冲止崩之功效。
2.2.3 滋阴温肾、阴阳并补法应用
??? 阴阳俱虚者，则寒热错杂，阴阳两证可同时兼见，如断经前后见头晕耳鸣，健忘，乍寒乍热，颜面烘热，汗出恶风，腰背冷痛，舌淡，脉沉弱，选用二至丸（《医方集解》）合二仙汤（《中医方剂手册》）加减，以阴阳并补，常用仙茅、仙灵脾、巴戟天、菟丝子、杜仲以温补肾阳，旱莲草、女贞子、制首乌、桑椹子以补肝肾、育阴血。
??? 补肾重在调整阴阳，通脉重在治气活血，急则治心通脉，缓则治肾调阴阳，绝经前期重在滋肾养阴，绝经后期重在温肾育阴，阴阳并补。活血化瘀、通阳药物可扩张冠脉，增加冠脉血流量，改善心肌供血，以治其标；益气药可强心，加强心血管的舒缩功能，补肾药可平衡阴阳，调节性激素代谢，提高雌激素水平，以治其本。我们遵循益气补肾，活血通脉的基本法则。采用自拟更年冠心方（主要由党参30克、麦冬15克、五味子9克、桂枝3克、炙甘草9克、砂仁6克、丹参15克、川芎3克、生地15克、知母15克、仙灵脾12克、菟丝子12克、浮小麦30克、酸枣仁15克组成），临床随证加减，用于更年期冠心病患者的治疗，取得较好效果。方中党参、麦冬、五味子益气养阴，桂枝、炙甘草通阳养心，砂仁、丹参、川芎行气活血为主药，配生地、知母滋阴清热，仙灵脾、菟丝子壮阳益精，阴阳并补，相辅相成，佐以浮小麦、酸枣仁养心安神止汗。诸药并用起益气活血通脉，补肾调整阴阳，养心安神之功效。经多年临床观察，应用本方对改善心肌供血，缓解心血管系统症状，调节性激素代谢，调整植物神经功能紊乱起较好疗效，治标治本，气血兼治，阴阳并补，对心痛发作起治疗和预防作用，未发现不良反应，疗效稳定，长期服用安全可靠。
2.3 重视相关脏器的调节
??? 更年期冠心病病位在心、病本在肾，以气血、阴阳功能失调为病变基础，涉及多个脏腑的功能障碍。对更年期冠心病治疗要充分发挥中医“调整”和“辨证”优势，通过相关脏器的调整和治疗，有利于下丘脑—垂体—卵巢轴分泌功能障碍和植物神经功能紊乱的纠正，因而可促使阴阳平衡和整体生理功能的恢复，进而促进气血的调和与循环，改善心肌供血供氧。
2.3.1 滋肾养肝、平肝潜阳法应用
??? 中医认为肝肾同源、精血互生，肾阴不足，水不涵木，阳气过亢易伤及肾阴，均可导致阴虚阳亢，见眩晕、头痛、烦躁易怒、舌红、脉弦等症状，可选杞菊地黄丸（《医级》）以滋肾养肝，平肝潜阳，常用生地、丹皮、淮山、山萸肉、枸杞子、菊花、白芍、夏枯草、鳖甲、石决明、钩藤、天麻等。本法尤其适用于合并高血压患者。
2.3.2 滋阴降火、交通心肾法应用
若肾精不足，肾水不能上济心火，则心肾不交，绝经前后，见腰膝酸软、头晕耳鸣、烘热汗出、心悸怔忡、心烦失眠，甚至情志异常，可选黄连阿胶汤（《伤寒论》）合交泰丸（《医方集解》），以滋阴降火，交通心肾，安神定志，常用黄连、生地、白芍阿胶、鸡子黄 麦冬、肉桂、莲子芯、夜交藤、龙骨等。阴阳调和，心肾相交，则神安志定、血气调和，有利于调整内分泌功能紊乱和改善心肌供氧供血。
2.3.3 温肾健脾、补气养血法应用
??? 脾肾为先后天之本，互相充养，肾精亏损，阴损及阳，肾火不暖土，可致脾肾阳虚，脾虚失运化，气血生化不足，心肌失去充养，加重缺血缺氧，如绝经前期月经量多，崩中漏下，经色暗淡，或绝经后见心悸、心慌、头晕、腰膝酸软、肢体麻木、纳差、便溏、舌淡、脉细。可选用归脾丸（《济生方》）合右归丸（《景岳全书》）加减以温补脾肾，补气养血，引血归脾。常用党参、白术、黄芪、杜仲、当归身、肉桂、菟丝子、鹿角胶、金樱子、枸杞子等。
2.3.4 滋肾疏肝、心身同治法应用
??? 更年期冠心病的发生在内分泌功能紊乱状态下，与心理和社会因素关系尤为密切。中医重视“七情致病”，“悲哀愁忧则心动”， “七情之由作心痛”，精神情志变化直接影响心主血脉功能，导致冠脉收缩或痉挛，心肌缺血，诱发心痛发作。患者常情绪不稳，精神紧张，在经断前后，见心悸、心胸胀闷而痛、腰酸膝软、头晕耳鸣、郁郁不乐、或多疑多虑，月经先后不定期、脉弦等症状。肝气条达，则七情冲和，百脉通畅，肝气佛郁，则百脉不畅，患者情绪郁闷烦躁，病情往往加重。采用调理肝肾法，一方面心身并治，进行心理辅导和治疗，对调节更年期精神、神经系统方面障碍尤为重要。中医认为“恬淡虚无”则“精神内守”，心情舒畅，则气血调和，情志的调摄，对预防心痛的发生、发展起重要作用；另一方面调理肝肾的药物应用，可随证选用归肾饮（《景岳全书》）合逍遥散（《和剂局方》）加减，以滋肾疏肝，养心安神，常用生熟地、枸杞子、菟丝子、山萸肉、当归、白芍、柴胡、合欢皮、茯苓、麦芽、酸枣仁等。调肝能改善外周交感神经活动，补肾能调整性激素代谢，有助于气血调畅和阴阳平衡。因此，对更年期冠心病的治疗，滋肾疏肝法也是常用和有效方法。
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