肌层浸润及转移性膀胱癌的治疗

对于男性患者，过去20年间的文献已经树立了根治性膀胱全切术的手术范围，包括完整切除膀胱以及所有可切除的、大体可见的穿通膀胱的浸润灶、邻近的输尿管末段、区域淋巴结。以下几种操作上的变动可能提高患者生活质量：（1）保留前尿道和尿道膜部，包括横纹肌括约肌，使原位新膀胱成为可能；（2）为了生育需求、性功能和尿控，保留部分前列腺和精囊；（3）保留自主神经和感觉神经来提高性功能。但是这些操作上的变动应对患者进行充分评估，不应增加潜在的肿瘤治疗方面的风险[13]。(LE: 3)

保留前列腺的术式存在23-54%的风险，其原因为前列腺偶发癌。并且其中29%的患者有临床意义，因为它们会导致局部复发甚至远处转移[14-16]。由于尿路上皮癌可能发生于前列腺中，在一些研究中，只有26%-33%行膀胱前列腺切除的患者既没有发现前列腺癌也没有前列腺的尿路上皮癌[17]。近期有一种旨在保留自主神经的新的改进术式：谨慎地保留精囊，可保留或不保留前列腺包膜。在经仔细挑选的患者中，平衡肿瘤风险和保留性功能两者的结果是可喜的，但是其效果的确定性尚需更大量的患者样本[18,19]。

对于女性患者，标准的前盆腔脏器切除包括膀胱、全部尿道、邻近的阴道、子宫、输尿管末端和相关淋巴结(LE: 3; GR: C)。除非肿瘤原发于膀胱颈或尿道，手术在完整切除肿瘤的同时，可以保留女性大部分有功能的尿道和其支配神经以便行原位新膀胱术[13,20] (LE: 3)。但新的数据同样对子宫及部分阴道的切除提出了质疑，因为若保留这些器官，可以为原位新膀胱提供解剖学上的支持，并能更好的保留周围的自主神经。

不论男性或女性，输尿管末端的切除长度尚无统一定论，一般依据肿瘤情况而定（如肿瘤的侵犯范围、是否有原位癌以及尿流改道方案）。在一项最近的研究中，输尿管断端切缘的冰冻病理敏感度为74%,特异性为99.8%，使总准确率达到98.3%[21]。使用输尿管断端切缘连续切片手段，能够最终使多数阳性切缘转变为阴性。这些患者上尿路的尿路上皮癌复发风险可因此降低[22,23]。

现有的文献一致认为应当同期切除膀胱和盆腔淋巴结(LE: 3)。回顾性研究显示扩大的淋巴结清扫能够提高肌层浸润膀胱癌患者的生存。淋巴结清扫对于肿瘤的治疗意义究竟何目前尚不明确，而且标准的淋巴结清扫范围尚未确定[7,24]。

一些针对局限性膀胱癌淋巴结清扫的研究显示[24-27]（不论前瞻性或回顾性），若盆腔淋巴结未受侵，盆腔外淋巴结亦未发现肿瘤[28](LE: 3)。无进展生存和总体生存均与清扫的淋巴结个数相关[24,25]。

腹腔镜膀胱切除和机器人辅助膀胱切除均是可行的[29]。但是，因其受术者偏好影响，包括考虑到患者的一般状况、肿瘤分期、尿流改道方案的选择，以及由于与开放手术相比之下较少的研究数目，对于微创技术方面的推荐方案仍为可任意选择的[30]。

腹腔镜下（有/无机器人辅助）体内尿流改道只在很小一部分患者中进行试行[29,31]。使用现有的手术器械，完成上述操作是极具挑战性的，且手术时间较长，所以目前只能被认为是试验性手术方式。腹腔镜膀胱切除、淋巴结清扫（有/无机器人辅助）和体外尿流改道手术是可选的手术方式(LE: 3)。

2.3.2 根治性膀胱全切术后尿流改道(urinary diversion，UD)

从解剖学的角度来看，目前膀胱全切术后的尿流有三种流出道：腹部，尿道和直肠乙状结肠。经腹部或经直肠改道，输尿管可以直接进行造口（如输尿管经皮造口术或输尿管直乙状结肠吻合术）或中间插入部分肠管，如胃、回肠、结肠或阑尾[32]。根据大宗病例研究，最常见的经腹改道途径是输尿管回肠皮肤吻合术即Bricker回肠膀胱术[12]。

近期一项长达16个月的短中期术后随访结果显示，输尿管经皮造口术的尿流改道相关并发症较回肠、结肠输出道手术低[33]。但值得注意的是，尽管可用于比较的数据有限，根据早期数据及临床经验，皮肤造口处狭窄及逆行性泌尿系感染的发生较回肠输出道高。在一项比较不同肠道改道方法的回顾性研究中，回肠输出道的远期并发症发生率较可控性膀胱或原位新膀胱低[34]。

针对生活质量的一些方面已有研究，包括行不同尿流改道术式的性功能、尿控和身体外观。在此领域尚需更多的研究。对于一个特定的尿流改道术式的生活质量评价，不考虑其他因素是不可能的，例如术前肿瘤分期，患者年龄和预期，功能状态，社会经济状态，治疗者经验和可能出现的手术并发症。目前，推荐某一种尿流改道术式是不可能的，但从手术角度上讲，可以说输尿管皮肤造口术是操作最简洁的手术(LE: 3)。

无论行哪种方式的尿流改道必须主动学习接受改道后的身体变化，并学习所需的操作技能。对于复杂的肠道UD，有神经衰弱和精神疾患、预期寿命较短、肝肾功能不全、尿道切缘或其他部位切缘阳性是其绝对禁忌症(LE: 2b)。专门针对原位新膀胱的相对禁忌症是：高剂量的术前RT，复杂的尿道狭窄性疾病，和严重的尿道括约肌相关的尿失禁[35-38] (LE: 2b)。

没有详尽的数据表明年龄是任何一种UD的禁忌。但是由于高于75岁的患者基础疾病增多，一般健康状况下降，所以大多数患者会接受不可控尿流改道[39]。

膀胱癌标准的根治性膀胱切除术（男性）包括全部膀胱，前列腺，精囊，输尿管末端（长度未定）和相应的淋巴结（范围未定；LE: 2b）。目前，没有对UD的特别推荐。但是多数中心依据临床经验更倾向于回肠原位新膀胱和回肠导管[12,36]。对于经选择的患者，输尿管经皮造口是操作最简洁的手术(LE: 3；GR：C)。关于RC和UD的推荐治疗见表3。

关于膀胱癌的二线化疗数据变化极大。长春氟宁是一种新型的第三代长春花属生物碱，其客观反应率18％，疾病控制率67％ [82]。近期已有3期临床试验结果公布，其受试对象为使用含顺铂的一线方案化疗后进展的患者，试验比较了长春氟宁+最佳支持治疗（BSC）和单用BSC[83]。结果表明长春氟宁显示出中度药物活性（总体反应率：8.6％），具有良好安全性的同时可得到临床获益。最重要的是，在符合条件的患者群中（非意向治疗患者中），与对照组在生存获益方面具有显著性差异。对于第二线治疗在临床的设置，本试验中达到了最高水平的证据报告的日期。目前，长春氟宁是唯一获得批准的二线治疗，任何其他治疗应在临床试验的背景下进行（表7）。