伴泪腺脱垂的上睑皮肤松垂症的手术治疗

展平松弛的上睑皮肤,沿上睑缘上方5~6 mm设计重睑线,根据上睑皮肤的松弛程度决定去除的皮肤量,一般外侧皮肤由于多年的水肿,松弛较明显,可考虑较多的去除。局部浸润麻醉后,切开皮肤、眼轮匝肌至睑板前,去除睑板前部分眼轮匝肌,显露眶隔。此时,常可发现疝出的眶隔脂肪和位于其后方的脱垂的泪腺组织。其中,眶部泪腺一般较易分离和还纳到眶外上方的泪腺窝。睑部泪腺位于横向的节制韧带下方,有时不易还纳,可做适当的分离,尽量使之还纳入泪腺窝。对水肿明显或不能完全还纳的泪腺组织,可适当去除一部分,但一般不应超过睑部泪腺组织的1/3,以免影响泪液分泌。还纳完毕后用3/0缝线褥式缝合2~3针,固定于泪腺窝。为预防泪腺的再次疝出,尚可将泪腺后方的筋膜组织与泪腺窝处骨膜缝合以加强之(图1、2)。眶隔脂肪酌情去除。最后适当修剪上睑松弛之皮肤组织,常规形成重睑,术后5 d拆线。

眼睑皮肤松垂症(blepharochalasis)的概念最早由Fuchs(1896)提出,并沿用至今。Custer等[1]认为,该病诸多的临床表现用眼睑松垂综合征(ble-pharochalasis syndrome)命名更较合理。Tanzel和Stewart[2]将眼睑松垂症分为两种类型:¥增生型:指眶隔的薄弱导致眶隔脂肪和泪腺的疝出,使眼睑表现为/丰满0;¦萎缩型:由于眶隔脂肪的明显萎缩使眼球更加相对突出。本组观察发现,上睑这种/假性0的眼睑丰满较萎缩型病例多见。

上睑皮肤松垂症的病因目前尚不清楚。张士瑞和张广舒[3]认为,先天性眶隔发育不良是造成泪腺脱垂和眼睑皮肤松弛的原因。李政康等[4]认为,皮肤松弛只是继发于泪腺脱垂和眶隔松弛的结果。Custer等[1]通过组织学研究指出,弹力纤维断裂和明显的减少甚至消失,是其重要的组织学变化。本组对术中获取的眼睑外侧皮肤和肌肉组织进行组织学观察发现,真皮和皮下组织高度水肿,淋巴细胞浸润和肌纤维萎缩明显。

本病典型的临床表现易与老年性上睑皮肤松垂相区别;还应与单纯性水泡眼、低蛋白或心肾疾病等导致的眼睑水肿相鉴别。此外,尚需与其他原因引起的泪腺脱垂相区别,如先天颅眶畸形导致的眶压增高、外伤等因素继发的泪腺脱垂[5]等。

本组均同期行重睑术,不仅便于操作,还可掩饰手术痕迹,增加美感,符合东方人以双眼皮为美的审美观念。即使是原有重睑者,由于长期的眼睑水肿,上睑皮肤明显松弛,致使重睑皱襞不明显,甚至消失,这些患者也有改善眼睑形态的迫切要求,所以同时采用重睑成形术方法深受欢迎。这与西方学者描述的单纯于睑板外上方切开,复位脱垂的泪腺组织的方法所不同[6]。

本组对疝出的泪腺复位的过程中,采用褥式缝合使固定确切,不易复发。眶部泪腺相对较易复位,而睑部泪腺有时复位较为困难,对实在无法复位的泪腺组织可适当去除。因眶部泪腺导管亦穿经睑部泪腺开口于结膜,所以睑部泪腺不可去除过多,一般不应超过睑叶泪腺的1/3,以免降低泪腺分泌功能。

由于睑部泪腺与外眦连接较为紧密,所以分离时应轻柔,避免造成结膜撕裂。本组1例术后1周重睑切口外侧部溢泪,检查发现重睑切口外侧与结膜相通形成/瘘道0,此为术中分离睑部泪腺时结膜破裂所致,应引起注意。由于泪腺的脱垂,经常出现溢泪现象,久之常引起外眦慢性炎性反应,甚至发生外眦的渐进性粘连