小儿远端肾小管酸中毒

肾病综合征按病因可分为原发性、继发性及先天性三种，原发性肾病综合征占90%以上，其次为各种继发性肾病综合征，先天性肾病综合征极为罕见。

原发性肾病综合征的病因不清楚，其发病往往因呼吸道感染、过敏反应等而触发，继发性肾病综合征病因则主要有感染、药物、中毒等或继发于肿瘤、遗传及代谢疾病以及全身性系统性疾病之后。

1.发病机制 本病的发病机制尚未完全明了，一般认为蛋白尿是由于肾小球毛细血小管壁电荷和(或)筛屏障的破坏所致。正常肾小球滤过膜带负电荷，电荷屏障由基底膜上的固定阴离子位点(主要为硫酸肝素多糖)及内皮、上皮细胞表面的多阴离子(主要为涎酸蛋白)所组成。筛屏障则由滤过膜内侧的内皮细胞窗孔、基底膜及上皮细胞裂孔膜组成，其中基底膜起主要作用。

(1)非微小病变型肾病综合征：通过免疫反应，激活补体及凝血、纤溶系统，以及基质金属蛋白酶而损伤基底膜，导致筛屏障的破坏，出现非选择性蛋白尿。而且，其也可通过非免疫机制，如血压增高、血糖增高或由于基底膜结构缺陷而破坏筛屏障，出现蛋白尿。

①细胞免疫紊乱：可能与细胞免疫紊乱，特别是T细胞免疫功能紊乱有关，其依据在于：

B.T细胞数降低，CD4+/CD8+比例失衡。Ts活性增高，淋巴细胞转化率降低，pHA皮试反应降低。

原发性膀胱输尿管反流的症状主要从两方面表现，肾积水和尿路感染。反流导致上尿路内的尿液无法排空，到一定程度即会产生肾盂和输尿管的扩张，在超声上反映出来。因此凡超声发现的肾积水都应行VCUG，以排除反流。由于相当一部分患儿是无症状反流，在高危人群中，用超声进行反流筛查有实际意义。尿路感染在儿童中更多的表现是非特异性的，包括发热、嗜睡、无力、厌食、恶心、呕吐和生长障碍等。在婴幼儿无菌反流可表现为肾绞痛，但表现不典型。大儿童可指出在膀胱充盈或排尿时，肋部疼痛，年长儿在并发急性肾盂肾炎时,也有腰、腹部疼痛和触痛。 实时B超检查可作为诊断反流的过筛检查，排尿性膀胱尿道造影(VCUG)是确定膀胱输尿管反流诊断和分级的金标准。凡超声检查发现的肾积水和有泌尿系感染发作的均应进行VCUG。由于小儿对检查的恐惧和不合作，为防止产生假阴性结果，造影时可予镇静剂，适当时要重复进行。一般根据排尿性膀胱尿道造影(VCUG)的结果，将原发性膀胱输尿管反流分为5级(图2)： Ⅰ级：反流仅达输尿管。 Ⅱ级：反流至肾盂肾盏，但输尿管无扩张。 Ⅲ级：输尿管轻度扩张或(和)弯曲，肾盂轻度扩张和穹隆轻度变钝。 Ⅳ级：输尿管中度扩张和弯曲，肾盂肾盏中度扩张，但多数肾盏仍维持乳头形态。 Ⅴ级：输尿管严重扩张和迂曲，肾盂肾盏严重扩张，多数肾盏中乳头形态消失。

小便常规光镜或电镜扫描检查若见小管上皮细胞及异形红细胞增多，应考虑反流性肾病存在。蛋白尿可作为反流性肾病患者首发症状。尿微量蛋白测定(包括尿β2-微球蛋白、α1-微球蛋白、视黄醇结合蛋白，尿白蛋白)及尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶(NAG)定量排出增多，对早期反流性肾病，肾瘢痕形成诊断有很大帮助，严重肾损害见肾小球滤过率下降。尿Tamm-Horsfall蛋白量减少，反映肾小管功能损害，慢性肾盂肾炎，慢性肾实质病变均见明显减少。

1.超声波检查 实时B超检查适用于诊断反流的过筛检查，若见输尿管、肾盂扩张应考虑有反流的存在，现在有采用彩流多普勒超声波检查，待膀胱充盈后排尿期观察反流情况，并可观察输尿管开口位置，有利于早期诊断，方法安全，无损伤痛苦。

2.放射性核素膀胱造影 能准确确定有无反流，但对确定反流分级不够精确，只可作为随访研究。静脉尿路造影可很好地显示肾脏形态，通过所显示的肾轮廓，可计算肾实质的厚度和肾的生长情况，但一方面，超声更加简单易行。

3.肾核素(DMSA)扫描 可清晰显示肾瘢痕情况，用于随访病儿有无新瘢痕形成，并可评价肾小球和肾小管的功能，确定分肾功能，比较手术前后的肾功能等。

(一)治疗由于原发性膀胱输尿管反流在许多小儿随生长发育可自然消失，而且无菌尿的反流不引起肾损害，原发性膀胱输尿管反流的治疗原则是控制感染，保护肾功能，防止并发症。药物治疗应该是首选。即使是严重的反流，如患儿年龄小，肾功能好，无生长发育障碍，也应考虑药物治疗。

1.药物治疗 所选择的药物应当是抗菌谱广、易服用、价廉、对病儿毒性小、尿内浓度高、对体内正常菌群影响极小的抗菌制剂，应以其最小剂量而足以控制感染为宜。感染发作时使用治疗量，感染被控制后改用预防量，预防量应为治疗量的1/2～1/3，这样很少引起不良反应。预防量睡前服用，是因夜间尿液在体内存留时间最长，更易引起感染。服药时间一直持续到反流消失为止。反流程度明显减轻的大龄儿是否应继续服用预防性抗生素，目前尚无定论。

2.定期随诊 药物治疗期间，病儿应定期随访，每3个月做一次体格检查，记录身高、体重、血压。实验室检查包括尿常规、血色素、白细胞计数等，每年做一次肾功能测定。以上检查也要根据病儿的病情随时调整。为了解尿液是否保持无菌，每1～3个月做一次尿培养，培养阳性应相应的调整治疗。超声可用于检测肾脏的发育及肾盂和输尿管的扩张情况，排尿性膀胱尿道造影在诊断后6个月重复检查，以后每隔6～12个月重复一次，以后的检查也可改用放射性核素膀胱造影。

3.注射固体物质 采用膀胱镜于输尿管开口旁注射某些固体物质，如Teflon或胶原蛋白等，阻止尿液反流，是当前欧美地区应用比较多的一种非手术治疗方法，尤其是注射用的固体物质的研究，开展得相当多。

(1)Tef-lon微粒：由于可渗入血流，引起肺、脑等关键脏器的栓塞，或在注射局部形成肉芽肿，至今尚未获得美国食品和药品监督局(FDA)的批准。

(2)Deflux：一种葡聚糖颗粒和1%的高分子透明质酸钠各半混合而成的悬液，作为注射材料已有产品供应。

(3)组织工程化软骨：近来也有采用组织工程化软骨作为注射材料的报道，由于取自同一个体，因此没有排异反应，而且能维持较长的时间。

4.手术治疗 手术治疗的指征是基于感染的控制和肾功能的发展，而并不是反流的程度。药物治疗不能控制尿路感染或不能防止感染复发;有进行性肾瘢痕扩展或新瘢痕形成时，要采用手术治疗。膀胱输尿管反流和梗阻并存、异位输尿管开口、或伴有较大的输尿管旁憩室、或输尿管开口于膀胱憩室内时首先考虑手术。抗反流的输尿管膀胱再吻合术(或称输尿管膀胱再植术)有多种，术式分为经膀胱外、经膀胱内和膀胱内外联合操作三大类。目前较常用的术式有Cohen输尿管膀胱再吻合术、Politano-Leadbetter输尿管膀胱再吻合术及Glenn-Anderson输尿管膀胱再吻合术等。手术非常成熟，效果良好，成功率可达95%以上。

(二)预后反流自然消失与小儿的年龄和反流的程度有关。如果感染被控制，反流自然消失率Ⅱ级为63%、Ⅲ级53%、Ⅳ级33%。如静脉尿路造影显示输尿管口径正常，原发反流85%可自然消失。即使是严重反流的小儿，完全消失也有一定比例。反流的自然消失与反流累及的范围也有关系，单侧反流自然消失率可达65%;双侧反流，输尿管无扩张者，自然消失率是50%，有输尿管扩张的仅10%左右。感染及肾瘢痕并不直接影响反流的消失，但肾瘢痕多见于严重反流的病例，反流自行消失机会少。原发性膀胱输尿管反流在青年和成人中的发展趋势尚有争论。