梦遗滑泄的鉴别诊断

发布时间：2009-01-04来源：飞华健康网医生组65人关注

遗精是指不因性生活而精液频繁遗泄的病证。多因肾虚精关不固，或君相火旺，湿热下注等，扰动精室所致。有梦而遗精，称为梦遗;无梦而遗精，甚至清醒时精液流出，称滑精。本病的记载，始见于《内经》，《灵枢本神》称为精时自下。《金匮要略血痹虚劳病脉证并治》称遗精为失精。《诸病源候论虚劳失精候》说：肾气虚损，不能藏精，故精漏失,对本病的主要病机作了概述。西医学的神经衰弱、前列腺炎等引起的遗精，一般可参考本节内容辨证论治。(证候特征)遗精，每周2次以上，可以在睡梦中遗泄，亦可以在清醒时流出，并有头昏、耳鸣、健忘、心悸、失眠、腰酸、腿软、精神萎靡等症状。若以劳心过度为因者，多兼见头昏且晕、心悸、健忘、精神不振、倦怠乏力、舌红、脉细数等;若以恣情纵欲为因者，多兼见头昏目眩、腰酸耳鸣、神疲乏力、舌红少津、脉弦细带数等;若以禀赋不足为因者，多兼见面色咣白、精神萎靡、舌质淡、脉沉弱等;若以饮食不节为因者，多兼见口苦或渴、小便热赤、苔黄腻、脉濡数等。(病因病机)1.肾虚不藏 (1)恣情纵欲;青年早婚，房室过度，或少年无知，频犯手淫，导致肾精亏耗。肾阴虚者，多因阴虚火旺，相火偏盛，扰动精室，使封藏失职;肾气虚者，多因肾气不能固摄，精关失约而出现自遗。《医贯梦遗并滑精》说：肾之阴虚则精不藏，肝之阳强则火不秘，以不秘之火，加临不藏之精，有不梦，梦即泄矣。《证治要诀遗精》说：有色欲太过，而滑泄不禁者。前者属于阴虚阳亢，后者属于阴阳两虚，下元虚惫。(2)禀赋不足：先天不足，禀赋素亏，下元虚惫，精关不固，易于滑泄。《景岳全书遗精》说：有素禀不足，而精易滑者，此先天元气单薄也。2.君相火旺 (1)劳心过度：劳神太过，心阴暗耗，心阳独亢，心火不能下交于肾，肾水不能上济于心，心肾不交，水亏火旺，扰动精室而遗。《证治要诀遗精》说：有用心过度，心不摄肾，以致失精者。《折肱漫录遗精》说：梦遗之证，其因不同，非必尽因色欲过度，以致滑泄。大半起于心肾不交，凡人用心太过则火亢而上，火亢则水不升而心肾不交。士子读书过劳，每有此病。(2)妄想不遂：心有妄想，所欲不遂，心神不宁，君火偏亢，相火妄动，亦能促使精液自遗。正如《金匮翼梦遗滑精》所说：动于心者，神摇于上，则精遗于下也。3.湿热痰火下注 饮食不节，醇酒厚味，损伤脾胃，酿湿生热，或蕴痰化火，湿热痰火，流注于下，扰动精室，亦可发生精液自遗。《杂病源流犀烛遗泄源流》说：有因饮酒厚味太过，痰火为殃者，有因脾胃湿热，气不化清，而分注膀胱者，亦混浊稠厚，阴火一动，精随而出。《明医杂著梦遗滑精》说：梦遗滑精，饮酒厚味，痰火湿热之人多有之。综上所述，遗精的发病机理，主要责之于心、肝、肾三脏。《素问六节藏象论》说：肾者主蛰，封藏之本，精之处也。本病除肾脏自虚，精关不固外，心肝之火内动，也能影响肾的封藏。正如《类症治裁遗泄》说：凡肝脏之精悉输于肾，而恒动于火，火动则肾之封藏不固，心为君火，肝肾为相火，君火一动，相火随之，而梦泄焉。《临证指南医案遗精》亦指出：精之藏制虽在肾，而精之主宰则在心。就临床所见，本证多由于房室不节，先天不足，用心过度，思欲不遂，饮食不节等原因，影响肾之封藏而致。(诊 断)1.已婚男子不因性生活而排泄精液，多在睡眠中发生，每周超过1次以上;或未婚男子频繁发生精液遗泄，每周超过2次以上者，伴有耳鸣、头昏、神倦乏力、腰酸膝软等症，持续1个月以上，即可诊断为本病证。2.直肠指诊、前列腺B超及精液常规等检查，可协助病因诊断。(鉴别诊断)1.溢精 成年未婚男子，或婚后夫妻分居者，1个月遗精1～2次，次日并无不适感觉或其他症状，属于生理现象，并非病态。《景岳全书遗精》说：有壮年气盛，久节房欲而遗者，此满而溢者也文说：苦满而溢者，则去者自去，生者自生，势出自然，无足为意也。2.早泄 遗精是没有进行性交而精液流出，而早泄是在性交之始，精液泄出而不能进行正常的性生活。(辨证论治)辨证要点1.审察脏腑 一般说来，用心过度，或杂念妄想，君相火旺，引起遗精的多为心病;精关不固，无梦滑泄的多为肾病。前人有有梦为心病，无梦为肾病之说。其实单凭有梦无梦，并不足为辨证的依据，还必须结合患者的健康状况，发病的新久，以及脉证的表现等，才能正确辨证。 2.分清虚实 初起以实证为多，日久则以虚证为多。实证以君相火旺及湿热痰火下注，扰动精室者为主;虚证则属肾虚不固，封藏失职，若虚而有热象者，多为阴虚火旺。3.辨别阴阳 遗精属于肾虚不藏者，又当辨别偏于阴虚还是偏于阳虚。偏于阴虚者，多见头昏目眩、腰酸耳鸣、舌质红、脉细数;偏于阳虚者，多见面白少华、畏寒肢冷、舌质淡、脉沉细。治疗原则首先应分清虚实。实证以清泄为主;虚证属肾虚不固、封藏失职，予补肾固精。虚证尚需根据偏于阴虚或偏于阳虚的不同，分别采用滋养肾阴及温补肾阳的治法。至于虚而有热者，又当予以养阴清火。前人有有梦治心，无梦治肾之说，需结合辨证而定，不可机械划分。分证论治君相火动，心肾不交症状：少寐多梦，梦则遗精，伴有心中烦热，头晕目眩，精神不振，倦怠乏力，心悸不宁，善恐健忘，口干，小便短赤，舌质红，脉细数。治法：清心安神，滋阴清热。方药：黄连清心饮合三才封髓丹。心火独亢而梦遗者，用黄连清心饮。方中黄连清泻心火;生地滋阴清热;当归、枣仁和血安神;茯神、远志宁神养心;人参、甘草益气和中;莲子补益心脾，收摄精气。若相火妄动，水不济火者，可用三才封髓丹。本方出自《卫生宝鉴》，又名三才封髓丸。方中天冬、熟地、人参为三才汤;黄柏、砂仁、甘草为封髓丹。用天冬、熟地滋水养阴，人参、甘草宁心益气，黄柏清热泻火以坚阴，砂仁行滞悦脾以顾护中焦。本证乃水不济火所致，徒清热而热未必能除，独滋阴而阴未必能复。本方熔清、滋、补三者为一炉，使苦寒得甘寒，则除热之力更宏;甘寒得苦寒，则育阴之效更佳。若久遗伤肾，阴虚火旺明显者，可用知柏地黄丸或大补阴丸以滋阴泻火。湿热下注，扰动精室症状：遗精频作，或尿时少量精液外流，小溲热赤浑浊，或尿涩不爽，口苦或渴，心烦少寐，口舌生疮，大便溏臭，或见脘腹痞闷，恶心，苔黄腻，脉濡数。治法：清热利湿。方药：程氏革薛分清饮。方用萆薜、黄柏、茯苓、车前子以清利湿热，莲子心、丹参、菖蒲以清心安神，白术健脾利若饮食不节，醇酒厚味损伤脾胃，酿痰化热，宜清化痰热，可用苍白二陈汤加黄柏;若湿热流注肝脉者，宜苦泄厥阴，用封髓丹，甚者用龙胆泻肝汤以清热利湿;若患者尿时不爽，少腹及阴部作胀，为病久挟有瘀热之征，可加败酱草、赤芍以化瘀清热。劳伤心脾，气不摄精 症状：劳则遗精，心悸不宁，失眠健忘，面色萎黄，四肢困倦，食少便溏，舌质淡，苔薄，脉细弱。治法：调补心脾，益气摄精。方药：妙香散。方中人参、黄芪益气生精，山药、茯苓扶脾，远志、辰砂清心安神，木香理气，桔梗升清，使气充神守，遗精自愈。若中气不升，可加升麻、柴胡或改用补中益气汤以升提中气。 肾虚滑脱，精关不固症状：梦遗频作，甚至滑精，腰膝酸软，咽干，心烦，眩晕，耳鸣，健忘，失眠，低热，颧赤，形瘦盗汗，发落齿摇，舌红少苔，脉细数。部分病人久遗滑精，可兼见形寒肢冷，阳痿早泄，精冷，夜尿多或尿少，浮肿，溲色清白，或余沥不尽，面色咣白或枯槁无华，苔淡嫩有齿痕，苔白滑，脉沉细。治法：补益肾精，固涩止遗。方药：左归饮合金锁固精丸、水陆二仙丹。 方中熟地、山茱萸、枸杞子、潼蒺藜补益肾精，芡实、莲须、金樱子、龙骨、牡蛎固涩止遗，山药、莲子肉、茯苓、甘草健脾助运。若腰膝酸软者，可用左归丸;若阴虚及阳，肾中阴阳俱虚者，治当阴中求阳，用右归丸。方中熟地、山药、山茱萸、枸杞子、当归补养精血，菟丝子、杜仲壮腰摄精，鹿危胶、肉桂、附子温补肾阳。若病由心肾不交发展而来，在补益肾精时，还应佐以宁心安神之法，可选用斑龙丸、桑螵蛸散加减。若由湿热下注发展而来，不宜早施固涩，应予泄热分利。遗精初起，一般以实证多见，日久不愈，可逐渐转变为虚证。在病理演变过程中，还可出现虚实夹杂。阴虚者可兼有火旺，肾虚者可兼有湿热痰火。精属阴液，故开始多以伤及肾阴为主;但精与气互生，阴与阳互根，所以病久往往表现为肾气虚弱，甚则导致肾阳衰惫。因此，遗精日久，可兼见早泄，或导致阳痿。综观遗精预后尚佳。(预防与调摄)注意精神调养，排除杂念，既是预防措施又是调摄的内容。正如《景岳全书遗精》说：遗精之始，无不病由乎心。及其既病而求治，则尤当以持心为先，然后随证调理，自无不愈。使不知求本之道，全恃药饵，而欲望成功者，盖亦几希矣!故应避免过度的脑力紧张，丰富文体活动，适当参加体力劳动。注意生活起居，节制性欲，戒除手淫，夜晚进食不宜过饱。睡前用温水洗脚，养成侧卧的习惯，被褥不宜过厚，脚部不宜盖得太暖，衬裤不宜过紧。少食辛辣刺激性食品，如烟、酒、咖啡等。(结 语)遗精病多因情志失调、饮食不节、房劳过度等引起。主要病机有心肾不交、君相火旺，湿热下注、疏泄失度，劳伤心脾、气不摄精，肾虚不藏、精关不固等数种。其病与五脏均相关联，但因精藏于肾、神持于心，故始病时以心肾不交，君相火动，虚实参见者为多，治以清心安神，疏泄相火为先。久则肾精耗伤，转为虚证。滑精则多由梦遗日久发展而成，病以肾虚不藏，精关不固的虚证为多，治以补肾固精为主。若湿热下注，影响疏泄，气虚下陷，不能摄精者，多因脾胃功能失调，为病有虚有实，务须注意升清、益气、健脾、利湿、.散郁、疏肝等法的运用，不可一概清心补肾。总的治则是：上则清心安神，中则调其脾胃、升举阳气，下则益肾固精。 (附)早泄早泄是指在性交之始即行排精，甚至性交前即泄精的病证。早泄始见于《辨证录种嗣门》，早泄常与遗精、阳痿等病证并见，因此治疗方法每多类同。房劳过度及频犯手淫，可导致肾精亏耗，肾阴不足，则相火偏亢，从而引起早泄。禀赋素亏或遗精日久，导致肾阴肾阳俱虚，亦可引起早泄。因此，早泄的辨证有阴虚火旺及阴阳两虚的不同。阴虚火旺 症状：欲念时起，阳事易举，或举而不坚，临房早泄，梦遗滑精，头晕目眩，心悸耳鸣，口燥咽干，舌质红，脉细数。治法：滋阴降火。方药：知柏地黄丸、大补阴丸、三才封髓丹等。遗精甚者，又当参考遗精病证进行治疗。阴阳两虚症状：畏寒肢冷，面咣气短，腰膝酸软，阳痿精薄，舌淡，脉微。治法：滋肾阴，温肾阳。 方药：金匮肾气丸。早泄严重可导致阳痿，阳痿又常可伴见早泄，治疗当互参。适当的体育锻炼，夫妻暂时分居和相互关怀体贴，坚决戒除手淫恶习，对早泄的治疗有重要的作用。[文献摘要]《素问六节藏象论》：肾者主蛰，封藏之本，精之处也。《灵枢淫邪发梦》：厥气客于阴器，则梦接内。《金匮要略血痹虚劳病脉证并治》：夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩、发落、脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精、女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。《医宗必读遗精》：按古今方论，皆以遗精为肾气衰弱之病，若与他脏不相干涉。不知内经言五脏六腑各有精，肾则受而藏之。以不梦而自遗者，Jb肾之伤居多，梦而后遗者，相火之强为害。若乎五脏各得其职，则精藏而治。苟一脏不得其正，甚则必害心肾之主精者焉。治之之法，独因肾病而遗者，治其肾。由他脏而致者，则他脏与肾两治之。如心病而遗者，必血脉空虚，本纵不收;肺病而遗者，必皮革毛焦，喘急不利;脾病而遗者，色黄肉消，四肢懈惰，肝病而遗者，色清而筋痿;肾病而遗者，色黑而髓空。更当以六脉参详，昭然可辨。《证治准绳遗精》：丹溪书分梦遗、精滑为二门。因梦与鬼交为梦遗，不因梦感而自遗者为精滑，然总之为遗精也。其治法无二，故合之。《景岳全书遗精》：因梦而出精者，谓之梦遗;不因梦而精自出者，谓之滑精。情动者当清其心，精动者当固其肾，滑精者无非肾气不守而然治遗精之法，凡心火甚者，当清心降火;相火盛者，当壮水滋阴;气陷者，当升举;滑泄者，当固涩;湿热相乘者，当分利;虚寒冷利者，当温补下元;元阳不足，精气两虚者，当专培根本。