化脓性颅骨骨髓炎 同盟百科

化脓性颅骨骨髓炎在抗生素问世及广泛应用于临床之前颇为多见，但其后尤以近20多年来在中国已明显减少，然而在临床上仍时而见到。

细菌及毒素导致颅骨血供障碍引起炎症发展，极易向周围扩散，向外膨胀破坏颅骨外板，可致局限于该块颅骨的骨膜下脓肿，穿破骨膜可导致广泛头皮下脓肿，破溃后形成慢性窦道；向下可胀破颅骨内板，可致硬膜外脓肿，再向下可侵蚀穿破硬脑膜可致脑膜炎及脑脓肿，使病情加重，如诊断处理不及时可导致不良后果但如能早期诊断积极治疗，尤其是在发生颅内并发症之前，采取有效治疗措施则预后较好，故临床上需高度重视早诊早治。

病因：

化脓性颅骨骨髓炎为致病菌通过多种途径侵入颅骨内引起的一种非特异性炎症反应，以金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌为多见，其他尚有绿脓杆菌、白色葡萄球菌厌氧菌等，也有多种致病菌混合感染的常是因患有头面部疖肿鼻旁窦炎、口腔咽喉炎及身体其他部位及头部的伤口化脓性感染灶细菌经蔓延及血行播散侵入颅骨，再经导静脉进入板障形成血栓及化脓，阻断内外板及板障的血供炎症进一步发展使板障内压力增加向周围膨胀，导致骨板破坏以致崩离形成死骨，从而使炎症向骨膜下及颅内扩散，引起头皮下炎症进一步发展形成脓肿破溃后形成慢性窦道及向颅内侵犯引起颅内并发症。但临床上最多的原因是颅脑开放伤后的初期清创不彻底及开颅术中或术后伤口被污染所引起。

发病机制：

从形态学上可分为破坏性和增殖性两类，暴发型及局限型两种大体可见局部头皮肿胀，有波动感的头皮下脓肿和慢性窦道在其邻近的部位有单发或多发的形状及大小不等的颅骨缺损，其中，有游离的碎骨片也可见颅骨呈凹凸不平的虫蛀样破坏改变病变颅骨呈灰黄色，无光泽，质松软内含脓液。窦道内及硬脑膜外有大量黄色黏稠脓液，肉芽组织增生及硬脑膜增厚变脆。显微镜下可见病变组织中有大量脓球渗出及白细胞浸润纤维结缔组织及血管增生，骨小梁破坏正常结构模糊不清。

化脓性颅骨骨髓炎病理图

颅骨骨髓炎可发生于颅骨的任何部位，但以颅盖的额、顶骨最为多见起病有急有缓，急性期多为毒力较强的致病菌所致可呈暴发型，起病急骤，病人突然高热寒战，体温可高达40℃左右，全身中毒症状严重，如精神萎靡、周身酸痛、乏力、嗜睡，外周血象中的白细胞增高，其中多形核白细胞占90%以上。与此同时，局部颅骨发生炎症性浸润与其相应的头皮可表现为红肿热痛进而出现有波动感的头皮下脓肿，其破溃后形成经常向外排出黄色、灰色、绿色等的黏稠或稀薄的脓液及小块死骨，进入反复发作经久不愈的窦道渐转为慢性过程。在毒力较弱的致病菌侵入颅骨后，引起病人的全身及局部反应均较轻，呈慢性发展过程可表现低热，外周血象中的白细胞中度增高，以中性多形核细胞为主。局部头皮有中度红肿热痛，并逐渐发展成为有波动感的脓肿在其破溃后形成慢性窦道。在头部外伤及颅脑手术后的病人中，多因伤口感染扩散，引起颅骨炎症反应病变进一步发展，伤口破溃流脓形成慢性窦道。化脓性颅骨骨髓炎多在形成头皮下脓肿或窦道后才就诊，一般于起病后1个月以上甚至有数月和数年者。如炎症不能及时得到控制则可穿破硬脑膜向颅内扩延，引起颅内并发症，据文献报道约占30%，其中主要为脑脓肿，余为硬膜外和硬膜下脓肿和脑膜炎。可因其侵犯的部位、范围及严重程度不同而引起不同的神经系统症状和体征，如头痛、呕吐高热、谵妄、抽搐、昏迷、脑膜刺激症及颅内压增高，肢体瘫痪，失语等表现严重时导致脑疝而危及生命故应针对不同情况及时诊治。

并发症：

化脓性颅骨骨髓炎最常见的并发症是化脓性脑膜炎，硬脑膜外或下脓肿及脑脓肿。其症状体征及治疗方法已如前所述。上述并发症均有一定生命危险，即使经积极治疗而抢救了生命，但术后仍常留有一些神经系统功能障碍，如智力降低、肢体瘫痪及癫痫发作、脑积水等后遗症。然而单纯的化脓性颅骨骨髓炎如及时治疗，除术后遗有颅骨缺损外很少发生其他的后遗症。

典型的颅骨骨髓炎诊断并不困难在被污染的开放性颅脑损伤或颅脑手术伤口的病人，术后体温升高，外周血象中白细胞增多，伤口红肿热痛或裂开流脓经久不愈和有头面部疖肿或周身其他部位化脓性感染的同时体温升高，伴有头部局限性红肿热痛，逐渐成为有波动性的头皮下脓肿，进而破溃并经常向外排出黄色或黄绿色黏稠的脓液及小块死骨等表现，辅以颅骨X线平片、CTMRI检查。脓液涂片染色显微镜下检查可找到化脓性细菌，培养时可发现化脓性细菌生长。结合病史、病程及临床表现和颅骨影像学检查，多可明确诊断。当炎症侵入颅内引起化脓性脑膜炎、硬脑膜下或外脓肿及脑脓肿时，可表现出相应的神经系统症状与体征，如头痛、呕吐、高热、抽搐昏迷、颅内压增高、肢体瘫痪等，脑脊液压力正常或增高白细胞增多以多形核白细胞为主，在并发化脓性脑膜炎时脑脊液压力可明显增高，色混浊，每立方毫米白细胞可多达数百或数千，蛋白明显增高，糖和氯化物均降低。结合腰穿及影像学检查大多均可做出明确诊断。

鉴别诊断：

临床上应与单纯的头皮下脓肿相鉴别，其脓液主要在帽状腱膜下而非在骨膜下。也应与颅骨结核相鉴别，病人无与结核病人的接触史，周身亦无结核病灶发现。窦道排出之脓液中无干酪样物，涂片染色镜检及动物接种均无结核杆菌发现。如并发脑脓肿时应与结核球相鉴别脑脓肿于CT及MRI检查时可显示圆形高密度环，中央为低密度区，而结核球则显示为圆或椭圆形均匀一致的高密度影，或混杂密度区，静脉注入对比剂后病灶可明显增强。

化脓性颅骨骨髓炎病理图

外周血白细胞计数增高，一般都在10×109/L以上，中性粒细胞可占90%以上脓液直接涂片染色检查可找到化脓性细菌，培养可发现化脓性细菌生长。

*辅助检查：

急性期2周以上才可发现在X线平片上显示有单发或多发的大小不一的边缘不整齐的低密度骨缺损或圆形、或椭圆形或地图状、或虫蚀样低密度区，其中约有50%存在小块死骨或在被破坏的颅骨边缘有明显的反应性骨质增生的高密度骨硬化带。CT检查可早于X线平片发现阳性表现，显示局部颅骨低密度，还可发现颅内并发症如硬膜外或下半月形高密度灶及圆或椭圆形边界高密度环中央为低密度区周边伴有低密度水肿的脑脓肿，中线结构向对侧移位MRI不能显示颅骨，但可发现硬膜外、下及脑实质内占位病变。CT和MRI检查均可迅速做出诊断，为当今最佳的无创性诊断方法。

预后：单纯的化脓性颅骨骨髓炎经早期病灶清除术及抗生素治疗，预后较好，对已形成死骨及慢性窦道者，如处理不及时得当，除可复发外，还可致颅内并发症时预后较差。如果发生并发症，疾病进入晚期病情危重时，虽经积极治疗仍有部分病人最终死亡。据文献报道，在107例患化脓性颅骨骨髓炎的病人中，单纯性者73例，经治疗后除1例死于其他疾病、另1例因手术不彻底而未治愈外，其余结果均良好而在伴有颅内并发症的34例中死亡8例。可见是否存在颅内并发症，其结果相差悬殊，因此对化脓性颅骨骨髓炎早期诊断和治疗有重要的作用。

预防：对感染性疾病早期行病灶清除术及有效的抗生素治疗有助于预防化脓性颅骨骨髓炎。