急性血源性骨髓炎

病因和发病机制

1.病因 血源性骨髓炎的发生必须具备三个条件：①细菌的毒性与数量;②患者的全身状况;③患者局部条件。

(1)全身状况：细菌可以从扁桃体、肺、中耳、肠道与泌尿生殖系统进入血液，也可以皮肤擦伤、小伤口与皮肤本身的化脓性病变(如疖、痈)进入血液。某些发热可作为感染的诱因，

如麻疹、疟疾、猩红热、白喉、流感等。这些情况使机体与组织抵抗力下降，便于化脓性细菌生长繁殖。此外，患者若有一些慢性病，如贫血、血友病、糖尿病或类风湿关节炎激素治疗后等情况也可促使抗感染能力下降。

(2)局部条件：小儿 50%骨髓炎都由伤处引起，因外伤导致骨内的毛细血管破裂、出血，使细菌得以停留，血肿血凝块等坏死组织都是维持细菌生存繁殖的良好条件。Hobo认为，干骺端比骨干缺乏吞噬细胞，也就是局部免疫能力低下，是容易发生感染的原因之一。

2.病理 细菌进入血流后容易在长管状骨的干骺端沉积，形成感染灶，如果身体抵抗力弱、细菌毒力强、治疗不及时，此时病灶内的脓液首先在骨髓内蔓延，再经骨小管达骨膜下，形成骨膜下脓肿，致骨皮质表层失去血液供给而坏死。脓液进入骨髓腔和骨小管后，使其内经过的滋养血管发生炎症，形成血栓，阻断骨内的供血，从而整个骨干或其一部分因缺血而坏死。与此同时，病灶周围的骨膜因炎性刺激而产生新生骨，包围于原骨干之外，形成“包壳”。

骨膜下脓肿继续增大可穿破骨膜，进入软组织，形成蜂窝织炎或软组织脓肿，然后穿破皮肤，流出体外，形成窦道。

临床表现

急性血源性骨髓炎常发生于儿童。好发于下肢，如胫骨、股骨，也可发生于肱骨、髂骨等其他部位。病儿一般体质弱，营养状况差或伴有贫血，有时有感染病灶史或局部外伤史。

1.全身症状 在急性血源性骨髓炎，全身症状严重。前驱症状有全身倦怠，继以全身酸痛，食欲不振，畏寒，严重者可有寒战，多有弛张性高热达 39℃ — 41℃，烦躁不安，脉搏细速，甚至有谵妄、昏迷等败血症现象，亦可出现脑膜刺激症状。患者往往有贫血、脱水和酸中毒。

外伤后引起的急性骨髓炎，除非有严重并发症或大量软组织损伤及感染等，一般全身症状较轻，感染多较局限而少发生败血症，但应注意并发厌氧菌感染的危险。

2.局部症状 早期有局部剧烈疼痛和跳痛，肌肉有保护性痉挛，肢体不敢活动。患部肿胀及压痛明显。如病灶接近关节，则关节亦可肿胀，但压痛不显著。当脓肿穿破骨质、骨膜至皮下时，即有波动，穿破皮肤后，形成窦道，经久不愈。在外伤性骨髓炎，有开放骨折及软组织损伤等，根据局部损伤程度，感染范围而有不同表现。

辅助检查

1.血液检查 白细胞计数明显升高，中性粒细胞 70%，血沉快，血清 C反应蛋白增高。其中 C反应蛋白试验较血沉及白细胞计数灵敏度高，对观察病情的发生与好转有价值。血培养可为阳性，最好在高热寒战时抽血检查阳性率高。若有骨膜下脓肿，可穿刺抽脓，进行脓液培养及药物敏感试验。

2.X线表现 早期无明显骨质改变，一般在发病 2周后，方开始显示病变，可见骨质模糊，呈虫蚀样破坏和骨膜反应，并可见肿胀的软组织阴影。数周后可见死骨和骨壳形成。

鉴别诊断

1.软组织炎症 早期与蜂窝织炎和深部脓肿不易鉴别。鉴别的主要依据是：

(1)全身症状不一样：急性血源性骨髓炎菌血症症状重。

(2)部位不一样：急性血源性骨髓炎好发于干骺端，而蜂窝织炎与脓肿则不常见于此处。

(3)体征不一样：急性血源性骨髓炎疼痛剧烈，但压痛部位深，表面红肿不明显，出现症状与体征分离现象，而软组织炎症则局部炎性表现明显。如鉴别困难，可作小切口引流，骨髓炎可发生骨膜下脓肿。

2.急性化脓性关节炎 肿胀压痛在关节间隙而不在骨端，关节活动度几乎完全消失。有疑问时，行关节腔穿刺抽液检查可明确诊断。

3.风湿性关节炎 起病缓慢，全身情况和局部症状均较轻，血沉、抗 O等血液检查常呈阳性。

4.恶性骨肿瘤 特别是尤文肉瘤，起病不会急骤，部位以骨干居多，早期不会妨碍邻近关节活动，表面有曲张的血管，并可摸到肿块。必要时需做活组织检查。

治 疗

治疗的目的是早期控制炎症和开窗减压引流，防止骨质广泛破坏和死骨形成，强调局部与整体并重，内治和外治兼顾，中西医结合的综合治疗。

1.中医治疗 辨证运用消、托、补三法。急性期脓肿未形成，热毒炽盛以消法为主，治宜清热解毒，活血通络，佐以化湿，用五味消毒饮或黄连解毒汤合仙方活命饮加减;脓成未破溃者，应用托法为主，宜托里透脓，用托里消毒饮。急性期脓已溃而体质不虚者予小金片，体质虚弱者应以补法为主，用八珍汤或十全大补汤。急性期脓未成者，可外用金黄散、双柏散。

2.抗生素的应用 应采用及时、足量、有效、联合用药的原则。一般选用广谱抗生素、静脉给药，根据血液培养和细菌对抗生素的敏感程度，以及临床疗效调整抗生素。

3.支持疗法和对症治疗 应给以能量补充，可多次少量输血、输液，纠正水、电解质、酸碱紊乱。注意休息，增加营养，根据需要应用镇静、止痛及退热药物。

4.手术 切开引流是常用有效的治疗方法。手术宜早，如用大剂量抗生素 2耀3d左右，体温不下降，中毒症状不减轻，反而有加剧趋势者，应争取早期手术。手术先排除软组织和骨膜下脓肿，然后在骨质上钻孔，或用骨凿开窗，引流髓腔内脓液，用生理盐水冲洗髓腔，可在骨髓腔内滴入抗生素。保持伤口引流畅通。

5.局部制动 可用石膏，夹板或牵引使患肢休息制动，防止感染扩散，利于炎症吸收和减轻疼痛。