腰麻术后合并脑膜刺激征1例

患者，女，16岁。腰麻下行阑尾切除术，12 h后出现头痛。以头前部疼痛为重，阵发性发作，伴眩晕、恶心、非喷射性呕吐，坐起或者站立时头痛明显加剧，平卧或者头低位时上述症状可缓解或减轻。1 d后患者出现嗜睡等意识障碍症状及脑膜刺激征，无发热、寒战、视物不清、听力下降等症状。查体：体温36.8℃，血压110/65 mmHg，脉搏78次/min。精神差，神清，能合作，自动体位。颈项强直，克氏征阴性，布氏征阴性，脊柱活动良好，无叩击痛，穿刺处压痛，四肢肌力无减退，神经反射正常。查眼底未见异常。血常规化验结果：WBC 6.30×109/L，中性粒细胞72%，淋巴细胞28%。腰穿做脑脊液常规化验，结果：无色清亮，WBC 0～2/HP，以淋巴细胞为主，RBC 0/HP，蛋白阴性。同时，测得脑脊液压力

头痛是腰麻后最常见的并发症之一，但合并精神症状的并不多见。75%术后4 d头痛消失，10%持续1个月，个别可迁延1～5个月或更长。本例患者术后12 h出现头痛，1 d后出现脑膜刺激征，是一种比较少见的并发症，为典型的较重的低颅压综合征。出现并发症的原因是：腰穿后脑脊液渗入周围软组织，引起脑脊压降低的低压性头痛。硬膜的血管少，血供差，穿刺留下的针孔一般2周才能愈合，闭合前脑脊液不断流失。当脑脊液损失量较多时，颅内压明显下降，因而引起颅内血管扩张，小血管周围水肿，血管扩张产生的刺激引起血管性头痛，若刺激产生的部位在小脑幕以上，通过第5对颅神经传递，疼痛在头额部；若刺激产生的部位在小脑幕以下，通过第9对和第10对颅神经传递，疼痛在头枕部；也可通过颈1～3脊神经传递而出现颈项部疼痛。

穿刺过程中如将致热源、滑石粉、消毒液等带入蛛网膜下腔，或因穿刺损伤血管等引起假性脑膜炎时为喷射性呕吐，脑脊液内白细胞和淋巴细胞增多。腰麻后颅神经受累平均约0.25%，累及第6对颅神经的占60%，累及第7对占30%，其他为10%［1］。发病机理：脑脊液从硬膜破孔流出，脑脊液量减少，降低了脑脊液对脑组织的“衬垫作用”。当患者直立或坐位时，头处于高位，脑组织因重力作用下垂，颅神经直接牵拉而引起缺血、脑膜刺激征甚至意识障碍症状。在预防腰麻穿刺并发症时，不仅要操作熟练，还要选择合适的穿刺针及较好的体位，严格掌握适应症和禁忌症。

［1］刘俊杰，赵俊.现代麻醉学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1997.646.