脑叶出血微创治疗

脑叶出血 的微创治疗

脑内出血包括脑叶和脑深部出血两种。 脑 叶出血，即发生于大脑皮下的白质出血，后者 指基底节、脑干出血。根据文献报道，脑叶出 血占高血压脑出血的10％-26％。 金谷春之统计了7010例高血压性脑出血， 发生于大脑白质的出血占18％，国内大棕资料 则认为占10％左右。20岁以上的人群发病率为 8.4/10万人。

病因

Tsementgis在报告的3905例脑出血中， 高血压脑出血占45.4％，动脉瘤破裂致脑 出血占23.1％，AVM12.8％，瘤卒中3.5 ％，血液病4.2％，静脉窦血栓形成引起 出血1.7％，原因不明者占8.5％。近年来 许多报道，非高血压性脑叶出血所占比 例不少，其中以脑动静脉畸形破裂者最 多，有报道占脑叶出血的34％。

病因及病理

一、高血压 高血压性脑叶出血好发 于顶、颞叶。有人认为它多为壳核出血 沿白质纤维走行方向，延伸到相邻的顶、 颞叶的结果，但也有不少始发于脑白质 内者。脑叶出血患者一般年龄较大，多 在50－70岁间，半数以上＞60岁。出血 原因为高血压、血管硬化所致脑叶内微 动脉的破裂所致。

二、动静脉畸形(AVM) 畸形血管区域内可 见到动脉变粗大、伸长，静脉扩大、壁增厚或 厚薄不等，曲张、屈曲呈粗细不均的血管团、 动静脉短路，局部血流量增大及血流速度增加， 周围脑组织出现盗血现象及组织灌注不足。镜 下见动脉壁变薄，内弹力层缺失，血管平滑肌 菲薄或消失，静脉壁纤维样或玻璃样变，这样 的血管可能在循环血液压力升高的情况下而破 裂。

血管畸形可以分布在脑的各个部位，但多 见于脑皮质下。AVM是否发生破裂，与畸形血 管团的大小和类型有关。畸形血管团可以小如 粟粒，大至10cm直径。一般认为：小型AVM （2.5ml，出血率71.4%）较大型AVM（出血 率18%）更易发生出血；另外，出血与引流静 脉多少、引流血流流动方向及引流静脉是否存 在狭窄等有关。即引流血管少或有引流血管管 腔狭窄，它们的排血速度与供血动脉血流速度、 血流量增加之间的矛盾，是造成畸形血管破裂 的原因。AVM发生破裂出血主要是由静脉血管 壁破裂引起。

三、 隐匿型血管畸形 即只能经手术 和病理才能证实的AVM, 这类患者占脑 叶出血的7％，临床上并非少见。影像学 检查不能发现畸形血管主要有两个原因： 反复发生的亚临床症状的出血，使畸形 血管周围纤维化，压迫畸形血管；或因 畸形血管团内自发性血栓形成，以至行 脑血管造影时不能发现。

四、肿瘤卒中 肿瘤血管破裂是发生脑叶 内血肿的原因之一，但以出血为首发症状的脑 肿瘤却较少见。引起出血的肿瘤多为恶性，如 黑色素瘤,恶性胶质瘤,转移性肺癌、绒癌等。 由于肿瘤浸蚀血管引起出血，或新生的肿瘤血 管发育不全容易破裂出血。脑肿瘤卒中发生的 原因是多方面的，它与肿瘤血管的异常（如壁 薄、扭曲、血管发育不全、畸形生长）、肿瘤 浸潤、使临近结构变性坏死，血管缺乏周围组 织的支持以及肿瘤局部血流淤滞（压力增高） 等因素有关。

五、 脑淀粉样血管病(CAA) 是由于异常的 淀粉样物质（β—淀粉肽），选择性地沉积在 脑皮质和软脑膜的中、小血管的中膜和外膜上， 所引起的血管病变。，它是不累及身体其他部 位的一种特殊的脑血管病，与人的遗传基因 （ApoE基因）有关。近年文献报道CAA易引 发脑叶出血，老年患者中CAA所引起的脑出血 占5－10％，并且随着年龄的增加，CAA的发 病率有上升趋势。CAA伴发脑叶出血多见于高 龄患者，89%具有早老性痴呆（Alzheimer病）。

CAA可引起额、顶、颞、枕叶出血，特别 是枕叶皮质最易受累，CAA极少累及小脑血管， 所以小脑出血很少因CAA引起。CAA的发生可 能与一种特殊的遗传性的免疫性炎症反应有关。 由于血肿多位于脑叶，血肿离中线较远加之患 者常有脑萎缩，因此出血后其临床过程较为温 和，CAA脑出血很少引起脑疝，其治疗效果亦 较好，因为这样，以往临床上多采用保守治疗 （手术损伤大）。CAA脑出血时可伴有高血压， 诊断时难以与高血压性脑叶出血鉴别。

六、出血性疾病和长期服用抗凝药 物 可以发生脑叶出血。 对有反复出血病史、凝血障碍者或长 期使用抗凝药的患者，应考虑这种可能 性。

七、其它 少见疾病如烟雾病，脑寄生虫病等。 前者由于颅底大动脉闭塞后引起的脑底 部大量的毛细血管增生。由于增生的血 管管壁薄，容易发生破裂引起蛛网膜下 腔出血，其中部分发生脑内血肿。

八、 特发性脑叶出血 即原因不明的脑叶出血，其发生率占 8.5 %，随着各种检测方法的进步，不明 原因脑出血的发生率将会逐渐减少。

临床表现

脑叶出血的临床表现取决于它的出 血量及出血部位。一般地讲，高血压性 脑叶出血的临床过程不如壳核、丘脑等 脑深部血肿所表现的那样激烈和险恶， 而且治疗效果及预后都比后者为好。

一般临床特征 绝大多数突然起病， 一些患者伴有颅内压增高表现，半数以 上有头痛、呕吐，15％－20％的患者有 癫痫大发作，或局灶性发作，许多患者 伴有颈项强直，18％的患者出现意识障 碍。根据出血发生的部位，可出现相关 的神经功能障碍，如不同程度的痪瘫、 麻木、失语等。腰穿脑脊液多呈血性， 脑电图多有异常。

脑叶定位症状

颞叶出血 优势半球侧颞叶有感受 性语言机能及记忆机能障碍。优势侧颞 叶出血表现有口词不清，多语及语言难 以理解。病人发病初数小时有寡语或多 语，不能正确对答。大多数患者无肢体 瘫痪，半数患者有不全性偏盲或下象限 性盲。

额叶出血 可以表现为血肿对侧肢 体的不全瘫痪、单肢瘫，也可出现双眼 向病灶侧偏斜凝视。 顶叶出血 出现血肿对侧感觉障碍， 但多无偏盲。主脑半球侧角回出血可能 有感觉性失语等。

枕叶出血 有明显视觉障碍，有时出现视幻觉。 患者大都伴有同向性偏盲或象限盲。

诊

断

仔细询问病史和全面的体格检查，特别是 头颅CT扫描后，诊断脑叶出血比较容易。但由 于引起脑叶出血的原因很多，而目前对于各种 自发性脑叶出血的治疗尚有争议，因此有必要 再进行治疗前明确病因。特别是非高血压性脑 出血病因复杂，治疗方法须正确决泽，对如何 选择治疗方法及掌握手术时机是值得深入探讨 的问题。 因此当诊断为脑叶出血后，尚须对其产生 的病因作进一步的确诊，以利于达到正确处理 的目的。以下情况提示如下的脑叶血肿有可能 为非高血压性脑叶出血，供鉴别诊断时参考：

(1)无高血压病史。 (2)年龄在40岁以下。 (3)以往有剧烈头痛、呕吐发作历史。 (4)发生出血前就存在神经症状体征。 (5)既往有头痛和癫痫者。 (6)高龄患者反复发作的脑叶内血肿，或者颅 内多灶性脑叶血肿（指同时出现两个不同动脉 供血区域的多发性脑内血肿，其原因可能为血 管淀粉样病）。

(7)头颅CT显示血肿区密度不均匀，或有异 常密度影。 (8)与额叶底部和中线相连的血肿，位于顳 底部的血肿，常与前交通动脉或大脑后脉动脉 动脉瘤破裂有关。 (9) 位于外侧裂内的积血或位于额、颞叶间 的血肿则与大脑中动脉动脉瘤破裂有关。 (10) 胼周池积血（包括大脑纵裂硬膜下血肿） 常为胼缘动脉动脉瘤破裂所致。 (11)有出血病史并有显著的凝血机能障碍和 使用抗凝药物者。

对怀疑为非高血压性脑叶出血时， 在不影响生命安全的情况下，应尽快地 进行脑血管造影(DSA)、头颅增强CT扫 描或作MRI 、MRA等检查以明确诊断。

脑叶出血的微创治疗

脑叶血肿进行微创清除术的目的： 清除血肿、降低颅内压，以抢救生命； 尽可能促使受压的脑组织恢复功能。 在进行微创治疗同时，应考虑到对原 发疾病的治疗。

脑叶出血微创治疗的适应证

(1)高血压性脑叶出血。 (2)淀粉样血管病变所致的脑叶血肿。 (3)不明原因的脑叶出血。 (4)隐性AVM。 (5)血肿破入脑室阻塞脑脊循环，引起脑积水者。 (6)血肿＞40ml，或血肿过大引起脑疝危及生命者。

禁忌证

由凝血机制障碍、AVM、颅内动脉瘤等病 变引起的脑内血肿，进行微创治疗时有损伤病 变血管的可能性。即使没有发生损伤，由于抽 吸、引流改变了血肿腔压力，也可能引发原病 变血管破口的再出血。 但当血肿过大，危及患者生命而又无针对 原发病施行手术的条件时，此时应先行微创血 肿清除术，待病情稳定后再作进一部检查、治 疗。如果术前高度怀疑不属于高血压性脑出血 的诊断，特别是怀疑为颅内肿瘤、颅内动脉瘤、 血管畸形等时，对有条件处理原发病灶的医院， 应进行开颅探查术。

由于微创血肿治疗技术创伤小、手 术快速简单、并且疗效好、治疗的周期 短，颅内血肿患者对采用这种手术的适 应证大大放宽。一些过去认为适合内科 治疗或须开颅手术的病人，也能使用微 创技术治疗（如淀粉样血管病、丘脑出 血等），适应症放宽不等于滥用，医务 人员应根据病情和患者的具体情况作出 全面考虑。

注意： 在对怀疑为非高血压性脑叶出血病例不得已 进行微创术治疗时，关键是手术前应考虑到有 发生再出血的可能性，并做好充分的准备工作 (包括病人及家属的工作)。 穿刺过程应使穿刺针一步穿刺到位，初次抽 吸不宜过多，最好采用冲洗法将血肿液交换出 来，抽吸和冲洗都不用过高压力，注意力求维 持颅内压力的平稳，勿使压力过度高低，冲洗 液可只使用生理盐水。 若术中出血较多，经各种方法处理都不能 止血，应及早改变治疗方法，行开颅手术。

谢

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