耳源性脑脓肿症状

耳源性脑脓肿（otogenic brain abscess）是化脓性中耳乳突炎并发脑组织白质内局限性积脓。耳源性脑脓肿占各种脑脓肿的80%，小脑脓肿几乎全属耳源性。脓肿多位于大脑颞叶，小脑次之，亦可两者同时存在。常为单发性，可为多房性。致病菌以杆菌（如变形杆菌、铜绿假单胞菌等）为主，可出现金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌感染，亦有混合感染者。

【感染途径】

细菌直接通过骨质侵蚀破坏的鼓室盖、鼓窦盖导致大脑颞叶脓肿，这种脓肿多为单发性，位于同侧颞叶。也可经乳突天盖或乙状窦骨板缺损，侵入颅后窝形成小脑脓肿。少数耳源性脑脓肿可因感染经血路播散入脑，形成多发性的脑脓肿，且距原发灶较远。

脑脓肿的形成一般可分3个阶段：

1．局限性脑炎期 发病初期，脑白质病灶区周围血管扩张，炎性细胞浸润，中心脑组织坏死、液化，周围脑组织水肿。

2．化脓期 病变局限化，病灶区组织在坏死、液化的基础上，融合形成脓肿，周围为薄层炎性肉芽组织、新生血管和水肿的脑组织。脓肿与周围脑组织间无明确界限。

3．包膜形成期 脓肿形成后，来自脑膜和血管壁的成纤维细胞、肉芽组织和周围的神经胶质细胞在脓肿周围形成包膜。脓肿逐渐增大时，出现颅内压增高和局灶性脑功能障碍。颅内高压可使脑组织发生移位，形成脑疝，导致呼吸、心脏停搏而突然死亡。脓肿较大时，可向附近的脑室或蛛网膜下腔溃破，形成严重的脑室炎和脑膜炎。

典型病例临床表现可分为4期。

1．初期（起病期） 历时数天，数日后进入潜伏期。有轻度脑膜刺激征。脑脊液中细胞数及蛋白量轻度或中度增加。血象中性粒细胞增多，左移。此期可被误诊为慢性化脓性中耳炎急性发作，突然发生寒战、高热、头痛、恶心呕吐及轻微颈强直。

2．潜伏期（隐匿期） 历时10天至数周，相当于病理过程的化脓局限阶段。此期症状不定，可有轻度不规则的头痛、乏力、反应迟钝、食欲不振、不规则低热、精神抑郁、少语、嗜睡或易兴奋等。

3．显症期 历时长短不一。此期为脑脓肿扩大期，颅内压随之增高，出现下列各种症状。

（1）一般症状：常以表情淡漠、反应迟钝、精神萎靡，甚至嗜睡为首发临床症状。可有午后低热或高热，部分患者有食欲不振或亢进，便秘。

（2）颅内高压症状：

①头痛多始于病侧，可扩展到全头，前额或后枕部最著。头痛多为持续性，常于夜间加剧而惨叫不止；

②呕吐为喷射状，与饮食无关；

③不同程度意识障碍；

④脉搏迟缓，与体温不一致；

⑤可出现视乳头水肿；

⑥其他：如频频打呵欠，频繁的无意识动作（挖鼻、触弄睾丸等），性格与行为改变等。

（3）局灶性症状：出现可早可晚，亦可不明显。

1）大脑颞叶脓肿（图6-8-2）：

图6-8-2 大脑颞叶脓肿CT图像

惯用右手者言语感觉中枢在左侧大脑颞叶后部，如被侵及可发生命名性失语症（有时可说出物品的用途而不能正确说出其名称）。脓肿侵及脑皮质运动区可引起对侧下2/3面部和上、下肢体瘫痪。累及视辐射时可出现同侧偏盲（多因病情重视野不易详查，难以发现），病侧动眼神经受累可出现瞳孔散大等改变。

2）小脑脓肿：占位性体征主要为同侧肌张力减弱，共济失调，站立不稳，行走时步态蹒跚易向病侧倾倒。轮替试验失常，快速指鼻试验不能准确进行，眩晕与眼球震颤两者强弱不协调。中枢性眼震，程度多因脓肿增大而加重，眼震呈多样性，可为不规则眼震，方向多变，也可呈外周性眼震表现。可有颅内压增高征及视乳头水肿等。

4．终末期症状 患者常突然或逐渐陷入深度昏迷、出现呼吸及心跳停止而死亡。脑脓肿可破入蛛网膜下腔，引起弥漫性脑膜炎，或破入脑室，导致爆发性脑膜炎、脑室炎；大脑颞叶脓肿可引起小脑幕切迹疝，小脑脓肿可发生枕骨大孔疝，两者均可损害脑干生命中枢，使昏迷加深、血压升高、脉搏减弱、对侧肢体偏瘫、瞳孔散大。

1．早期应用足量广谱抗生素，采用抗革兰阴性菌及厌氧菌的药物联合静脉滴注，待细菌学检查结果明确后，参照检查结果选用相应的抗生素。

2．手术治疗

（1）乳突探查术及脓肿穿刺术：术中若发现鼓窦盖、鼓室盖或乙状窦板有破坏，应扩大暴露至正常界限。天盖完整时应磨开骨壁探查，暴露颞叶或小脑硬脑膜。硬脑膜充血、增厚、肉芽形成，张力大，脑搏动消失等是脑脓肿的可疑征象。颅内压高，病情重，有脑疝危象者，可与神经外科合作，先钻颅穿刺抽脓，或作侧脑室引流术，待颅内压降低后再作乳突手术。若患者情况允许也可一次性行乳突手术。

（2）脓肿处理：

①穿刺抽脓：可在严格消毒后经乳突术腔穿刺抽脓。为便于术后引流，彻底排脓，穿刺点应定在脓肿之下部或底壁，穿刺时，针体一旦刺人颅内，针头不能再改变方向，如需改变针头方向，必须退出针体重新穿刺；

②切开引流：适用于脓肿表浅，已形成硬脑膜脓瘘者；

③脓肿摘除：脓肿包膜较厚，经反复穿刺抽脓无效，或多房性脓肿、多发性脓肿等，均应开颅予以摘除。

3．支持疗法及水和电解质平衡 患者因频繁的呕吐、长期静脉输入葡萄糖以及脱水疗法等，常可出现水和电解质紊乱。应根据病情及血电解质检查结果，及时补充液体，纠正酸中毒或碱中毒，预防低钾或低钠综合征。

4．处理颅内压增高 可用脱水疗法以降低颅内压，如用50%葡萄糖与20%甘露醇，静脉交替注射；糖皮质激素可减轻脑水肿，酌情适量静脉注射。

5．处理脑疝 出现脑疝或脑疝前期症状时，立即静脉推注20%甘露醇等脱水剂，气管插管，给氧，人工呼吸，并紧急作脑脓肿穿刺术，抽出脓液，必要时可先行侧脑室引流以降低颅内压，然后再作脓肿穿刺抽脓。