腹膜后脓肿诊断

腹膜后脓肿(retroperitoneal abscess)是指发生在腹膜后间隙的局限性化脓性感染。腹膜后间隙是壁层腹膜与腹内筋膜之间潜在的封闭的间隙。其上界为横膈，下界为盆膈；侧界相当于双侧第12肋尖至髂嵴的垂直线。间隙的前面为壁层腹膜，右肝裸区，十二指肠、升降结肠以及直肠的腹膜后部分。间隙的后,面为腰大肌、腰方肌。肠系膜根部两层腹膜之间是腹膜后间隙的延伸部分，腹膜后间隙的主要内容物广义上包括有三面，腹膜覆盖的腹膜间位器官及仅有一面腹膜覆盖的腹膜后位器官，包括腹主动脉、髂动脉、下腔静脉、髂静脉、胰腺、部分十二指肠、肾、肾上腺及输尿管等；神经有交感神经干、节以及脊神经，另外有淋巴结、淋巴管，有健康搜索的还有原始泌尿生殖嵴残留部分及胚胎残留组织。由于腹膜后间隙为疏松组织，其前方为腹腔，阻力很小，所以出血和感染很易大面积扩散。腹膜后脓肿在临床上远较腹腔脓肿少见如不能得到及时诊断和有效治疗，往往可诱发多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS)而致病人死亡。一般继发于腹膜后脏器的炎症或穿孔，尤其是腹膜后前间隙内的消化道部分，如胆道穿孔、十二指肠外伤或后壁溃疡穿孔、结肠炎、损伤穿孔、阑尾炎、肾周炎、肾周脓肿扩散或肾外伤尿外渗等引起腹膜后感染以及急性坏死性胰腺炎等，部分继发于血源性感染，少数发病原因不明。其发病机制是由于腹膜后间隙的解剖特点，腹膜后感染和化脓易于扩散，而且抵抗细菌的能力较腹膜腔为差，是腹膜后脓肿发生的生理因素。

积极治疗原发疾病。

(二)充分有效的脓肿引流

由于腹膜后发生感染形成脓肿后，脓腔内常有大量的坏死组织，而且腹膜后间隙为一巨大潜在性腔隙,组织疏松无明显的间隔，感染极易扩散，如不进行有效引流或仅用抗生素治疗，病死率有时可高达100%。因此，一旦明确诊断后须尽早于脓肿低位处进行通畅引流。引流方式可选择在B超或CT引导下穿刺置管引流，也可以手术切开探查引流，应视病人的全身状况，脓肿的部位、大小和范围而定。

(三)手术切开引流

1.经腹引流

传统的经腹途径引流适用于首次手术的病例，如阑尾炎、十二指肠或结肠损伤穿孔引起的腹膜后脓肿可经腹行消化道穿孔引流或造瘘手术，并同时行脓肿引流，一般行多管引流。

2.经后腰部腹膜后途径引流

因该途径具有避免对腹腔的污染，术后病人胃肠功能恢复快，手术直接到达腹膜后间隙，操作方便符合低位捷径的原则，治疗效果确切等优点。因此,国内外一些学者认为，脓肿未破入腹腔时，应避免经腹引流，最好采用经后腰部腹膜后途径引流。术中须疏通各脓肿间隙对蔓延至腹股沟区等部位的脓肿亦应作切实有效的引流。

(四)B超或CT引导下经后腰入路穿刺置管引流

B超或CT引导下经后腰人路穿刺置管引流与手术引流相比有创伤小、失血量少、仅用局麻B超引导下经后腰入路穿刺置管引流，可床边进行等诸多优点，尤其全身状况较差不能耐受手术引流的病人，可首先选择穿刺置管引流。其治疗效果与脓肿及其病灶的特性有关，单发、单房、脓液较稀薄者疗效好，脓液内有半固体状坏死组织的引流可能不彻底须反复冲洗。也有人提出，脓液黏稠、脓液内有半固体状坏死组织者不适宜该法引流。对多发性脓肿或反复穿刺置管引流效果不佳者，应及时改行经后腰部切开多管引流。

(五)细菌培养

根据脓液细菌培养和药敏结果选用有效的抗生素。

(六)营养支持治疗

因腹膜后感染可引起肠麻痹，致使肠功能障碍，影响进食。而且腹膜后脓肿常被延误诊断，长时间的感染和消耗可导致患者贫血、低蛋白血症、机体的免疫力下降。因此，应加强营养支持治疗，以利于改善患者的营养状况和免疫力、促进组织愈合、控制和使感染局限。肠功能障碍恢复前采用肠外营养支持，感染控制，功能障碍恢复后过渡至肠内营养并逐渐恢复正常饮食。

预防

腹膜后间隙手术放置引流物是防止继发性感染在腹膜后间隙扩散的有效措施。

(9)术后指导病人的体位变换。根据药敏联合用抗生素，预防感染。总之，能做到以上的几方面就能减少术后并发症，即减少了二次手术给病人带来的困难及痛苦，使病人早日康复。

由于腹膜后脓肿感染可能会引起肠麻痹，导致肠功能的障碍，严重影响患者的进食。而且腹膜后脓肿由于各种原因常常被延误诊断，如果耽误时间过长，感染的程度过深，长时间的消耗身体，可导致患者贫血、低蛋白血症、机体的免疫力下降。因此，应加强营养的摄取以支持治疗，这样有助于改善患者的营养状况和自身的免疫力、促进组织愈合、控制和使感染受到限制。在患者肠功能障碍得到恢复前要采用肠外营养支持，当感染控制肠功能障碍恢复后，方可过渡至肠内营养并逐渐恢复正常饮食

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