肛管直肠周围脓肿

肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称为肛管、直肠周围脓肿。其特点是易自行破溃，或在手术切开引流后易形成肛瘘。是常见的肛管直肠疾病，也是肛管、直肠炎症病理过程的急性期，肛瘘是其慢性期。常见的致病菌有大肠埃希杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌，偶有厌氧性细菌和结核杆菌，常是多种病菌混合感染。值得注意的是若脓液培养为大肠埃希杆菌或厌氧菌，则感染多来自直肠，术后多有肛瘘形成，常需再次手术，Eykyn报道占31%(表1)。若培养为金黄色葡萄球菌，则感染多来自皮肤，术后发生肛瘘的机会减少，很少需要再次手术。因此术中引流未找到内口时，细菌培养结果可作为预后的参考。

约99%的肛周脓肿的发生与肛腺感染化脓有关。正常肛腺大部分位于肛门内外括约肌之间，开口位于肛隐窝。当粪便和细菌通过开口进入肛腺时可引发肛窦炎及肛腺炎症，这些炎症可扩散到肛管直肠周围组织形成肛周脓肿。肛管直肠周围存在的各间隙通常由脂肪组织和淋巴组织填充，组织疏松，感染时脓肿多发生在这些间隙。其他的病因还包括损伤、异物、直肠炎、皮肤疾病等。

但应指出有些病灶其感染并不来源于肛腺，如有些肛管直肠周围脓肿可直接来源于肛裂、血栓性外痔破裂、脱垂性血栓性内痔、内痔或直肠脱垂药物注射后，也可来源于肛周皮肤感染、败血症、血液疾患或直接外伤，少数病例还可来源于结核、溃疡性结肠炎或克罗恩病等。

1.病理 肛管直肠周围感染可分为3个阶段：①肛腺感染阶段;②肛管直肠周围脓肿阶段;③肛瘘形成阶段(图1)。

本病的一般表现是，患者先感肛门处坠胀痛或刺痛，可扪及一硬块，压痛，继之疼痛加重，痛性肿块增大，并可出现畏寒、发热。在3～5天后局部可形成脓肿。低位脓肿局部症状重而全身症状轻;高位脓肿全身症状重而局部症状轻。脓肿可自行向肛管直肠内破溃自发排出脓液，排脓后疼痛缓解，全身症状好转或消失。形成肛瘘以后脓肿可反复发作。

1.肛周皮下脓肿 占肛管直肠周围脓肿的40%～45%，位于肛门、肛管下部的皮下组织内，上方由筋膜与坐骨直肠间隙分隔。多发生于肛门后侧方。肛门区肿胀疼痛是本病的主要症状。检查时可见局部红肿，压痛及痛性硬块，化脓后有波动感，自行穿破者可见破口及脓液(图5)。本病诊断较易，如疑有脓肿形成，作穿刺即可证实。

3.骨盆直肠间隙脓肿 约占肛周脓肿的2.5%～9%，骨盆直肠间隙位于盆腔内，下为肛提肌，上为盆腔腹膜，后有直肠和侧韧带。前方男为膀胱和前列腺，女为子宫和阔韧带。脓肿发生后主要表现为全身中毒症状，肛门局部表现不明显，指诊在肛提肌上方可摸到肿胀和触痛。由于感染位置较深，早期诊断不易，故对全身性感染中毒症状，乃至感染性休克而找不到病灶者要考虑本病可能，B超或CT检查可帮助诊断。

4.马蹄形脓肿 马蹄形脓肿是在肛门、肛管后方及两侧蔓延的脓肿，多数在后方，由后中肛腺感染所致或一侧脓肿向对侧蔓延所致，可分为高位马蹄形脓肿和低位马蹄形脓肿。临床表现除全身感染症状外，局部表现为肛管后方肿胀及触痛，后期破溃流脓。

1.临床症状 肛周持续性剧痛、受压或咳嗽时加重;可有全身乏力、发热等感染表现。

2.体征 肛旁皮肤有明显红斑，伴硬结和触痛，可以波动感,为肛周脓肿;直肠指诊，患侧有压痛性肿块为坐骨直肠窝脓肿;直肠上部的前侧壁外有压痛、隆起为骨盆直肠脓肿;直肠指诊在直肠后壁有压痛、隆起和波动感，为直肠后壁脓肿。高位肌间脓肿，肛周外观无特殊，直肠指诊在肛管上端或下端扪及表面光滑、卵圆形、边缘整齐、质硬、压痛的肿块，或有波动者为高位肌间脓肿。

3.肛门镜检 有时可看到开口，若在周围加压，还可见到脓液自开口流出。

2.手术治疗 肛周感染除非是早期，否则一般治疗难以奏效。因此手术治疗实际上是治疗肛周感染的主要手段。有学者认为手术切开对治疗肛周感染并不存在时机问题，因为切开不仅仅可以排出脓液，还可以对并不完全化脓的化脓性感染有减压引流作用，有利于炎症的消除。也有学者对时机问题作出这样评价，认为多半是治疗医师对本病诊断不清和手术切开技术没有把握的托词而已。喻德洪等认为所谓时机问题实际上还是存在的，这是因为并非所有肛周感染一旦发生就需手术切开，这里还有个体化问题。以下几点可作为手术切开时的参考：①感染症状持续2～3天经治疗无好转或进一步加重，此时脓肿往往已开始形成，即使无波动感也应考虑切开;②经穿刺抽出脓液者;③感染处有波动感者;④深部脓肿B超或CT提示有液化者。

手术切开的原则是排出脓液，清除坏死组织，保持引流通畅。不同部位的脓肿，其手术操作不尽相同。

(1)肛周皮下脓肿：切开方式有2种，可在局部麻醉下进行。①单纯脓肿，做放射状切口，排出脓液，冲洗脓腔，示指伸入脓腔分离间隙，最后放置碘仿或凡士林纱布条作引流(图8);②脓肿与肛隐窝相通，脓肿切开后应用探针仔细寻找内口，敞开引流，如内口较深可同时行挂线治疗(图9)。

肛管直肠周围脓肿的治疗在于早期切开引流，这是控制感染及减少肛瘘形成的关键。术中注意：①定位要准确：一般在脓肿切开引流前应先穿刺，抽出脓液后，再行切开引流。②切口：浅部脓肿行放射状切口，深部脓肿行直切口，避免损伤括约肌。③引流要彻底：切开脓肿后要用手指去探查脓腔，分开脓肿内的纤维间隔，以利引流。④预防肛瘘形成：术中应仔细寻找有无内口，即原发性肛隐窝，若能同时切开，常可防止肛瘘形成，但此方法应限于有经验的医生进行。⑤术中应行脓液培养，协助判断有无肛瘘，若为白色葡萄球菌，肛瘘机会极少，若为大肠埃希杆菌及混合感染，则肛瘘机会多。对复杂的肛周化脓性疾病，临床无法明确的脓肿，可用肛管超声(AUS)检查，有助于确定脓肿和瘘与括约肌的解剖关系，偶尔还能识别内口。Ferguson医院(1987～1990)对24例术前诊断为直肠周围脓肿和瘘者，术中采用AUS检查，采用的仪器为焦距2～5cm的7MHz的肛内超声仪。24例中术中发现19例直肠周围脓肿，其中12例(63%)AUS提供了脓腔与括约肌之间的关系，都经手术证实。5例AUS未发现有脓肿，其后在麻醉下检查也未发现。说明AUS对复杂的肛周感染，提供了重要的辅助手段。

(4)直肠后脓肿：切开引流与坐骨直肠窝脓肿基本相同，但其切口更偏向后方。经皮肤穿刺抽出脓液后，用弯血管钳经切口向直肠后方插入脓腔排净脓液。冲洗脓腔后置橡皮管或卷烟引流(图12)。

1.积极防治便秘与腹泻 便秘时积存在直肠内的粪块易堵塞肛隐窝致急性肛隐窝炎，最终将形成肛周脓肿。此外，大便干燥硬结，在排便时易擦伤肛隐窝引起肛周感染。腹泻日久，也可刺激肛隐窝发炎，稀便也易进入肛隐窝，诱发肛周感染。因此防治便秘和腹泻对预防肛周脓肿和肛瘘形成有重要意义。

2.及时治疗肛隐窝炎和肛乳头炎，以防止肛周脓肿及肛瘘的形成。

3.及时治疗可引起肛周脓肿的全身性疾病，如克罗恩病、溃疡性结肠炎及肠结核等。

4.坚持每次排便后坐浴，洗净肛门，保持肛门部清洁，对预防肛周感染有重要意义。