主灶切开对口引流治疗18例坐骨直肠窝脓肿

【关键词】 主灶切开 引流 坐骨直肠窝脓肿

坐骨直肠窝脓肿为肛周常见疾病。传统治疗方法由于疗程长、病人痛苦大及部分病人不能及时配合二次手术，存在脓肿复发和肛瘘复杂化的隐患。因此一次性根治术在临床上具有传统手术无法比拟的优势。本次研究采用主灶切开对口引流术治疗坐骨直肠窝脓肿18例，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年1月至2009年6月间浙江省新华医院收治坐骨直肠窝脓肿患者18例，均采用主灶切开对口引流术治疗的其中男性14例、女性4例，年龄20～54 岁，平均(36.141.31)岁，病程3d～2月，平均(16.111.21)d。脓肿范围均超过1/4肛周，其中单侧脓肿14例、双侧脓肿(后马蹄形)4例。术前肛周B超检查均探及肛周低回声腔隙。

1.2 方法 手术前夜给予聚乙二醇电解质散口服肠道准备。患者取左侧卧位,术区备皮，肛周用碘酒、酒精消毒。采用骶管麻醉。待麻醉成功，肛门松弛后，用0.1%新洁尔灭消毒肛管。肛门镜下查明脓腔与内口关系后，在与内口同一位置的脓腔顶端波动感明显处放射状梭形切开皮肤及皮下组织,放出脓液，用探针于同位齿线处肛隐窝内口探出，自内口至肛缘切开脓腔壁，若是内口邻近的肛隐窝硬化炎症明显，将该肛隐窝一并切除，此为主灶切口。以食指在脓腔内沿脓腔走行方向钝性分离腔隙，清除坏死组织，用1%双氧水、甲硝唑液依次冲洗脓腔后，食指在腔内作为引导，另一手执刀在脓腔最前最低位相应部位作一与肛门呈放射状梭形切口，切除皮肤及皮下组织。用中弯钳钝性分离切口至脓腔，切口之间有脓腔相通，表面有皮桥存在，用手指充分分离脓腔内纤维分隔，以保证脓腔充分引流。如为马蹄状脓肿，在对侧脓肿最低最前位做同样切口。术后放置乳胶管从两侧弧形切口至肛门后侧切口作对口引流，并用丝线固定于肛周使其呈松弛状态，用0.9%氯化钠注射液冲洗患处，并用凡士林油纱条填充伤口，压迫止血。外用无菌敷料包扎。

术后嘱患者24 h后排便，常规用抗生素5～7 d，不需禁食。便后中药坐浴，每天用甲硝唑及0.9%氯化钠注射液自乳胶管冲洗伤口。换药时把油纱条先填入主灶切口，在对口处插入油纱条与主灶相通，深度逐日递减，直至痊愈。根据分泌物的多少，引流管于术后3～5 d 拔出。

2.3 疗效标准 按国家中医药管理局《中医肛肠科病症诊疗标准》：痊愈：症状、体征消失,病灶彻底清除;好转：症状消失或明显改善，病灶基本消散;未愈：症状、体征均无明显改善，病灶存在或后遗症。

2 结果

18例全部痊愈。疗程18～35 d，平均(27.111.14)d。随访3～6月，均无肛瘘及肛门失禁等并发症及后遗症，肛门功能正常。

3 讨论

肛门直肠周围脓肿是肛门直肠周围软组织急性化脓性感染的结果。肛管直肠感染机理现在公认是Eisenhammer 和Parks 提出的隐窝腺学说[1]，肠道细菌经肛隐窝引起肛腺感染，炎症沿肛腺导管伸向周围的各个间隙，引起脓肿。肛周脓肿一经形成很难自愈,一般抗菌治疗效果差,因此需及时手术治疗,否则脓肿表面自行破溃形成肛瘘,并可能会导致炎症扩散。肛周脓肿以往多采用脓肿单纯切开引流术，因术后复发或形成肛瘘者大于90%，需经第二次手术方能治愈。在切开排脓的同时处理感染肛腺(内口)，是近年来肛肠外科的新进展。

本次研究采用主灶切开对口引流术治疗坐骨直肠窝脓肿患者治愈率达100%，无并发症及后遗症，随访半年，均无肛瘘及肛门失禁、肛门畸形等并发症，肛门功能正常。与国内翁中培、陈常华等的结论一致[2，3]，提示一次性根治术治疗肛周脓肿具有疗效好、疗程短、并发症少的优点。

一次性手术存在的主要难点在于脓腔内口的寻找，由于绝大部分的坐骨直肠窝脓肿内口是闭合不通的，所以单纯检查内口处溢脓来定位内口的方法并不适用，本次研究总结了几种临床上较实用的寻找内口方法，包括：①术前指诊：指诊检查法是临床确定内口的主要方法。大部分脓肿的内口可通过术前的指诊检查来定位。术前指诊检查时可扪及肛隐窝处的硬结，通常稍凹陷，压痛明显，即为内口所在。因为麻醉后肛管松弛，痛觉不敏感，肛门内括约肌下移等因素影响，故术中作指诊定位内口难度增加，所以术前指诊确定脓肿内口为最佳时机。也有报道，术前影像学检查，包括经肛超声波检查及核磁共振检查。这些检查在发现并定位内口有一定的作用，其准确率大致与指诊相当，基本在80%左右[4]。②部分患者可以在用探针轻轻探查时探通内口，如不能明确的，忌用暴力，以免假道形成及不必要的损伤。探不通内口时，留意观察脓腔壁最薄处的肛窦部位，肛隐窝变深，充血明显，通常就是内口所在。③术中也可将亚甲蓝及双氧水注入脓腔，肛门镜观察肛管内有无染色或气泡溢出。

通过对坐骨直肠窝脓肿进行一次切开对口引流及内口切除后的疗效观察，发现与传统手术方法相比有以下优势：①采用主灶切开对口引流脓腔，减压止痛效果好，引流充分，彻底不留死腔;②多个放射状切口对肛周组织损伤最小，且愈合速度快，术后无创面畸形，无肛门移位，肛缘平整，无排便失禁;③对口乳胶管引流利于术后创面换药，局部换药时疼痛轻微，换药清洗脓腔彻底;④一期寻找并切除感染肛隐窝内口，预防肛瘘形成。本次研究随访3～6月无复发及后遗症产生，但长期疗效仍须进一步观察。

【参考文献】

1 安阿玥. 肛肠病学[M]. 人民卫生出版社. 2005. 207.

2 翁中培. 非挂线法治疗高位肛瘘188例临床观察[J]. 全科医学临床和教育，2007，5(6): 492-493.

3 陈常华. 一次性根治术治疗肛周脓肿57例疗效观察[J]. 中国现代药物应用，2008，14 (2): 81-82.

4 史仁杰，谷云飞，李国军，等. 经肛超声波检查肛瘘与肛周脓肿20例临床部的[J]. 中国肛肠病杂志，2004，24(1): 28.