咽后脓肿中医治疗诊断方法

本病分为实证与虚证二大类。实证初期为风热在表；中期为邪毒传里或热入营血；后期痈溃脓出，热毒外泄。虚证分肺肾阴虚及肺脾气虚。

实证里喉痈：小儿多见。此类病人发病急速，病程较短，症状较明显，喉底红肿疼痛较剧烈，憎寒壮热，语音含糊或发言不扬，重者痰涎壅盛，声如拽锯，且可有颈肿、项强。小儿患音则多有啼哭不止，烦躁不安，呼吸不利，呼吸时有鼾音。检查可见咽喉红肿，喉底一侧红肿隆起明显。其辨证参见"扁桃体周围脓肿"的中医辨证内容，均分为"风热在表"、"邪热传里"、"热入营血"、"热毒外泄"四型。需要注意的是，热入营血一型较喉关痈为多见，缘因痈肿较大，使气道受阻或闭塞导致痰鸣气急，唇黑面黑，大汗淋漓，烦躁不安，甚则出现神昏谵语，脉微欲绝之阴阳离决之象。另外，在"热毒外泄"一型中，若里喉痈脓成自溃，或脓肿检查、切开时处理失当，脓液呛入喉及气道内，可致呼吸窒息而死亡。

证候：多有痨瘵或咽喉癣等疾病。其发病较缓，病程较长，症状逐渐明显，缓慢加重。表现为咽喉壅塞，语音不扬而低沉，咽内干燥，疼痛较轻，吞咽不利，颈项后动受限，活动时疼痛加重，颈外常有脊核瘰疬扪及，检查咽部淡红或淡白，喉底肿胀隆起，如触之则柔软，有波动感（需在充分准备的情况下进行)。如痈肿已溃则稀脓长流，溃口难愈。并见咳嗽，咯痰不爽，痰中带血，或有潮热，盗汗，颧红，手足心热，消瘦，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌红嫩，脉细数等。

辨析，①辨证，本证多见于有痨瘵、咽喉癣等病史，且病程较长，症状不甚明显，喉底虽肿胀隆起但不甚充血，与咽疼、发热等症状不成正比，如已溃则脓液清稀，难于收口，以咳嗽咽干，咯痰不爽，潮热盗汗，手足心热，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌红嫩，脉细数为辨证要点。②病机：病程长，局部肿胀隆起但症状不明显，说明正气不足，无力与邪毒抗争，为虚证喉痈之特征。肺阴虚则咽干咳嗽，咯痰不爽；肾阴虚则见头晕耳鸣，腰膝酸软；肝肾阴虚，虚火上炎故有潮热，盗汗，颧红，手足心热及消瘦；虚火熏灼肺络，故见痰中带血；舌嫩红，脉细数是为阴虚火旺之象。

证候：同"肺肾阴虚"型，并见倦怠懒言，气短音微，或有自汗，面色晄白，纳呆腹胀，便溏，舌质淡，苔薄，脉濡弱。

辨析：①辨证：本证多见于痨瘵、咽喉癣或其他全身慢性疾病，病程较长，咽喉疼痛充血不明显，但局部肿胀隆起，尤其以脓液清稀，溃口难愈，倦怠懒言，气短音微，或自汗，面色晄白，纳呆腹胀，便溏、舌淡，苔白，脉濡弱为辨证要点。②病机：病程长，局部症状不明显，是正气已虚，无力与邪气抗争之故；肺气虚损，不能宣发卫气及输布精气，故倦怠懒言，气短音微，或有自汗；脾气虚弱，失之运化水谷精微及运化水湿，则面色晄白，腹胀纳呆，便溏及脓液清稀胀流，溃口难愈；舌淡苔白脉濡弱力气虚之证。

③患儿体位：仰卧头低位，用压舌板或直接喉镜轻压舌根，暴露咽后壁。先用粗针头于脓肿部位穿刺排脓，如能穿刺后随之吸引更好，尽量将脓吸净，随后用尖刀在脓肿下部作一纵切开，再用长血管钳撑大切口，充分引流。术中随时用吸引器吸净脓液，避免流入喉部。如喉咽部脓肿，用压舌板不能暴露，要用直接喉镜暴露脓肿。

④术后保持口腔清洁，广谱抗生素控制感染，每日观察伤口，如发现咽后壁又膨隆，引流不畅，可再用血管钳伸入撑开伤口，引流脓腔。

⑥结核性脓肿者应穿刺抽脓，然后在脓腔中注入抗结核药，如链霉素等，如仍不能全愈则应于颈外切开引流，方法：平胸锁乳突肌后缘作一切口，将胸锁乳突肌向前牵引，分离暴露动脉鞘，并向前牵拉然后向颈椎前分离，达到脓腔后，用手指探查脓腔的大小、范围、有否死骨。如有肉芽者可试刮除，最后置引流条于脓腔中。术后逐渐抽出引流条，使伤口自里向外愈合。全身用抗结核药，如颈椎骨有破坏者应与骨科合作处理。

方药：四君子汤（《太平惠民和剂局方》)加味。党参18g，白术12g，茯苓15g，北芪30g，陈皮89，生苡仁30g，冬瓜仁30g，熟地18g，白芍12g，甘草3g。如气虚症状较明显，加用人参10g，麦冬少许独煎；纳呆腹胀较甚者加春砂仁（后下)；溃口难愈可加大北芪用量，并酌加当归尾、白蔹、白芷等。

1．外治疗法：有吹药、含漱、外敷及放脓等多种方法，可参见"扁桃体周围脓肿"中医有关内容。但需强调，痈肿一旦形成，放脓是首选方法之一，应即时施行。与扁桃体周围脓肿不同的是，里喉痈患者术前应作好充分准备，如器械、照明及吸引器，并取仰卧头低位，以防痈肿突然溃破，阻塞气道而导致窒息。实证里喉痈先在痈肿高突处守刺抽脓，再用小尖刀纵向切开排脓；虚证里喉痈则仅穿刺抽脓，但不切开，以防切口溃烂，经久不愈。

2．针刺疗法：在里喉痈脓肿未成熟之时，亦可用此法，有泄热解毒、消肿止痛之功。参见"扁桃体周围脓肿"中医有关内容，但患处放血宜慎。

咽后壁脓肿是咽后间隙的化脓性炎症，分为急性和慢性两种，前者是咽后淋已结化脓引起，后者则为颈椎结核引起。西医治疗主要是抗生素控制感染，施行切开排脓，防止并发症发生；而对结核性的咽后脓肿，应全身行抗痨治疗。经口穿刺排脓，因此类病人多系颈椎结核引起，应由骨科医师治疗原发病。中医谓喉痈系指发生于咽喉间及附近部位痈疮的总称。主要在于清热解毒，消肿排脓，在脓肿形成之前可用五味消毒饮加味，清咽利膈汤加减，成脓后则可用仙方活命饮加减。中药虽有疏风清热、解毒消肿作用。但作用缓慢，难以解急，中西医结合治疗咽后脓肿是在切开排脓的基础上。使用支持疗法抗生素、激素加中药治疗，以提高疗效。

《灵枢·痈疽篇》中所描述的"猛疽"病与本病颇为相似："痈发于嗌中，名曰猛疽，猛疽不治，化为脓，脓不泻，塞咽，半日死。"《重楼玉钥续编·诸证补遗》在描述喉痈时特别提到："又有喉间红肿而痛，无别形状者"，此与本病部位较低，一般不易观察到患处的情形亦很吻合。本病的病因，实证者与喉关痈大致相同，为肺脾胃素有积热，复加风热邪毒侵犯；或因过食辛辣炙煿，醇酒厚味；或由咽喉异物、外伤，肌膜受损染毒而发病。故《圣济总录·卷122》说："脾肺壅热，熏发上焦，攻于咽喉，结聚肿痛，不得消散，热气炽盛，致结成痈。"《疮疡经验全书·卷1》也说："积热喉痈，此胃经受热，胃气通于喉咙，故患喉痈。"《尤氏喉科秘书》还说，"喉痈，此因过食辛辣炙煿，厚味醇酒，感热而生，属肺病。"