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老年猝死型冠心病

发布日期:2014-11-12 14:02:52 浏览次数:1595

猝死冠心病以隆冬为好发季节,在家、工作地点或公共场所中突然发病,心脏骤停而迅速死亡;半数病人生前无症状。存活病人有先兆症状常是非特异性而且是较轻的。部分病人则有心肌梗塞的先兆症状。病理检查显示病人有冠状动脉粥样硬化改变,但多数病人冠状动脉内并无血栓形成,动脉腔也未完全闭塞,也见不到急性心肌坏死的病理过程。

疾病概述

目前认为,本型病人心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上,发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞,引起心肌急性缺血,造成局部电生理紊乱,引起暂时的严重心律失常(特别是心室颤动)所致。

治疗:普及心脏复苏抢救的知识,对挽救本型病人的生命有重大意义。对冠心病病人及时地进行治疗。对有可能演变为心脏骤停的心律失常及时发现。及时选用抗心肌缺血药、抗室性心律失常药、应用阻滞剂或用消蚀术等方法处理,抑制或消除这些异位兴奋灶,则对预防猝死的发生很有帮助。常有心室颤动或室性心动过速发作的病人,可考虑安置埋藏式自动复律除颤器。

疾病分类

老年病科

症状体征

猝死型冠心病是冠心病最凶险的一种临床类类型,发病后即刻或数分钟内死亡(瞬间死亡)者占30%-35%,1h内占与60%-75%。死亡愈快,冠心病可能性愈大。男性发病后1h内死亡者几乎全是冠心病所致,猝死多发生于夜间和清晨,可能与以下因素有关:①夜间睡眠时,机体内发生三低(血容量自动减少500800ml、血压自动下降、血液循环自行减慢),一高(血黏度升高)可导致冠脉比闭塞不通。②冠脉痉挛一方面市由于冠脉受体兴奋性在夜间及清晨最高,另一方面是夜间血小板字形黏附和聚集释放血栓素A2所致,③冠脉血栓,一是夜间血粘度升高和血小板黏附、聚集等功能增强,二是清醒后血压升高,使粥样斑皮崩迫而形成创面,易形成冠脉血栓。④清醒后交感神经兴奋,儿茶酚胺增多,血压升高,心律增快,导致心肌耗氧气一量增加,傍晚猝死可能与进食、饮酒、活动期向不活动期移行有关。

据统计,1/5的冠心病患者以猝死作为首发后唯一表现,而以往无明确的冠心病史,猝死的临床表现如下:

先兆

猝死前可以无任何先兆症状,也可以在猝死前数分钟至数天出现心前区痛、胸闷气促、室性早搏急性心肌梗死的表现。在夜间发生者,死前可有异常喊声或惊叫声。

体征

心脏丧失有效收缩10~15s,即表现为神志不清抽搐、呼吸减慢、变浅或停止、发绀、脉搏消失、血压为零心脏停搏30~40s后,出现瞳孔所大,对光反应及神经反射消失。

心电图

原发性室颤病表现为室颤波粗大,易被电复律。而激发性室颤是各种器质性心脏病的终末表现,室颤波细小难以除颤复律。窦性静止在心电图上表现为一条直线,可有缓慢的室性自搏心律。电机械分离在心电图上有规则的P、QRS、T波群、但无新发作有效收缩。窦性静止和电机械分离常见于老年心肌梗死,常常伴有梗死范围大,冠脉血栓形成或心脏破裂

疾病病因

冠心病猝死的原因是电衰竭而非泵衰竭。电衰竭表现为原发性心脏骤停(指无任何原因的情况下,发生意想不到的心脏骤停),包括原发性室颤(80%90%)、窦性停搏和电机械分离(各占5%10%)等三种形式。本病是在冠状动脉粥样硬化的基础上,发生冠状动脉痉挛或微循环堵塞,引起心肌急性却血,造成局部电生理紊乱而导致严重心律失常特别是室颤所致。冠心病发生心衰后,按伴有严重的冠脉病变和心肌病变,猝死发生率很高,但在心脏骤停前,36%46%的患者表现为心动过缓或电机械分离。另一部分患者则为持续性室速,并未见心衰的恶化征象,故心衰不是冠心病猝死的直接原因。冠心病猝死的另一原因是由于广泛心肌梗死、心脏破裂,神经反射等所致的休克

大约1/31/2患者有下述诱因:①精神因素:情绪异常激动、精神紧张可引起交感神经系统过度兴奋,儿茶酚胺明显增加,使心肌室颤阈值降低而造纸猝死。如一场剧烈的拳击、赛马及球赛后,可发生不少例数的猝死。②剧烈运动:老年冠心病患者过度的体力活动(尤其在饱餐和寒冷时),不仅增加心肌耗氧量,而且还降低重度冠心病患者的心输出量和血压,使已缺血的心肌更加供血不足而诱发猝死。③饮食因素:老年人饮食过量(尤其是高脂饮食)、大量饮酒和吸烟等可诱发急性心肌梗死和猝死。④电解质紊乱:血钾血镁过低或过高,均可诱发猝死。⑤药物:各种抗心律失常药都有不同程度的致心律失常作用而诱发猝死。Ia类抗心律失常药引起扭转性室速,Ic类抗心律失常药易产生单纯性室速,受体阻滞剂和钙拮抗剂可导致房室传导阻滞和窦房结功能不全,洋地黄中毒产生房速伴房室传导阻滞等。

病理生理

冠心病猝死者的尸检表明,陈旧性心肌梗死占75%,而新近心肌梗死仅占20%,慢性冠脉病变往往表现为多支严重病变,尤其是老年人,而单支病变少见。由新鲜血栓堵塞所致的急性冠脉病变占10% 猝死多发生于心肌坏死之前。在一组64例冠心病猝死患者中,27例30s内猝死者均无极极急性心肌梗死的组织学改变,37例124h内猝死者有急性心肌梗死证据者仅占18%,因此,冠心病猝死愈讯心肌组织的急性无损伤月少。由心脏破裂所致的猝死多见于老年高血压病人。猝死与冠脉病变范围与程度并无一定关系,有些冠脉病变严重而粗支循环好,不一定发生猝死。另一些冠脉病变较轻,却在一定的诱因作用下,发生猝死。因此在很大程度上,冠心病猝死需决于各种原因所致的心肌缺血和心电不稳定状态。

诊断检查

诊断猝死型冠心病的主要依据是原有冠心病史的此次骤然死亡。对于过去未被诊断为冠心病,则诊断猝死型冠心病属臆侧性的,应做尸检才能正式。病理检查可见冠状动脉粥样硬化性改变。但多数冠脉内无血栓行政,管腔未完全闭塞,也见不到急性心肌坏死的病理变化,通常将突然死亡经复苏成功者诊断为原发性心脏骤停,若复苏失败或未做复苏者则诊断为猝死,诊断本型冠心病须与下述情况相区别:

肌梗死型冠心病

已确诊为急性心肌梗死,死者若迅速死于严重的心律失常、心衰、休克、及心脏破裂、应诊断为心肌梗死型冠心病、而不宜诊断为猝死型冠心病。对于未住院而迅速死亡的急性心肌梗死不少见,因死亡时无人在场,无法提供死前的正王,也缺乏心电图及酶学资料,鉴别诊断十分困难,只能依靠尸检来判断。

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