中西医结合治疗冠心病若干问题的思考

本届长城会上，中国中西医结合学会心血管病分会主委范维琥教授接受了丁香园通讯员的专访。

丁香园：范教授您好，感谢您接受丁香园的采访！您作为中国中西医结合学会心血管病分会委员会的主任委员，能否请您谈谈中西医结合在治疗冠心病方面存在哪些问题？

范维琥教授：我们现在跟西方国家一样，我们的冠心病的患病率也在上升，那么作为一个人口寿命的延长，这是一个主要的原因。在这个基础上，我们的治疗手段也都是在慢慢的完善，而且病人得整个的成活率高了，寿命也长了，所以他们就希望能够活得更好，活得更长。这是我们冠心病作为当前主要的一个我们人口健康杀手方面，是我们主要的敌人。那么现在来讲就是我们在冠心病治疗当中近年来从国际和国内，我们都要很大的进展。我们中国的特色就是有一个中医的传统，中医以前关于心绞痛、冠心病的一个主要类型叫胸痹、心痛，它不但有一个症状，而且还有一些舌象、脉相，这个就丰富了我们对冠心病的认识。在这个基础上面，我们很长时间以来治疗都有一些中医的独到的手段，那么在民间、在我们实际医学应用当中发挥了很大的作用。所以到今天为止，如果我们有两个武器，中医和西医，那么我想这是，一个是我们需要，另外一个我们也是现实可能的一个手段。

丁香园：最近我观察了一项研究，就是南京医科大学附属江苏省人民医院有发现芪苈强心胶囊作为一种中成药，在治疗慢性心衰方面的疗效是比较良好的，这也是我们中成药方面临床研究能够可获得的那些研究数据不是很多，但是这篇文章出来之后也是给我们一个对中西医这边有一个强心剂，那么请您给我们简单介绍下最近这几年关于中成药在治疗心血管方面疾病有哪些进展？

范维琥教授：中成药实际上是根据病人不同的疾病，比如说我们的冠心病就有急性和慢性之分，如果是心力衰竭，它有各种各样的原因，也有急性的、慢性的、心律紊乱等等，然后我们就发展了很多中医里面他是传统治疗在个案当中，大家个人经验积累总结起来的有效的复方，因为它的好处就是它不是一种单药，它是几味药在一起的合理的组方，这样的有效的，然后就拿出来开发成为一种所谓的中成药。这样就可以使病人服用方便，那就可以坚持长期的服用，那么有些慢性病现在已经不是用一个星期、两个星期，而是要时间比较长。那么这一些中成药应该说是我们在临床上面很长时间的经验总结的基础上面，还要进行它的有效性和安全性的临床研究，也就是临床试验。我们要跟在原来治疗的基础上面加用这种中成药，或者是不加用这种中成药来比，那你必须显示出加用以后的确是医生认可的这些指标是有改善了，病人的生命质量、活动能力也改善了，那么如果这种证据越是充足，那么医生就越是愿意接受这种药，这个在我们国家也是一个逐步完善化的过程，所以这是一条我们现在治疗心血管疾病，中西医结合的一种方法。

丁香园：我们的中成药在治疗心血管疾病方面跟普通西医相比有哪些优势？这一点请您跟我们普及一下，因为大家可能对中成药、中西医以及西医在这方面到底哪些方面我们受益？

范维琥教授：因为现在我们像今天的会议，我们就中医和西医，还有中西医结合，我想主要是西医。因为现在如果医学发达，那么它要靠很多客观的指标来证实你这个治疗的有效性和安全性，那么西医在这方面是得天独厚的。现在我们国家治疗病人时，有效的我就用，这是大家都公认的道理。但现在就是我们刚才讲的，有很多方面，我们的治疗还不够满意，或者有些需要治疗，但患者又不能耐受，如病人有反应、过敏、疗效不好，那么我们就主张如果对这些病人，你首先可以加用中成药。中成药现在实际上使用是比较方便，所以不需要专门再去做非常细致的药的配方和煎服。这个实际上也是通过临床试验，这种治疗我们称为西医治疗基础上的加载治疗（中药加中成药加载治疗），这样就是说最后得出有效性和安全性的证据。你是有效和安全的，那么我们就推荐给病人用。也并不是说每个人一定要用中药，它是根据需要的。那么如果说在有些疾病当中西药没有很好的疗效，或者病人完全不能用，那中药、中成药就是应该为主，那首先也是这个中成药应该是经过验证，是有效和安全的，所以这是我们现在的对策。

丁香园：关于中医在传统意义上来讲应该是一种多靶点、处方的形式，我想问这种形式在心血管疾病的治疗当中有哪些优势？另外我们国家现在对这种多靶点的药物的研究进展大概是一个什么情况？

范维琥教授：多靶点的概念应该说是现代医学提出来的。因为它首先要有靶点，比如说血管、心脏。那么实际上中医、中药的研究，现在是给它单位的，或者单位里的一些成分给它分开来做药理学研究，发现它药理作用是不一样的，那就确定了。因为一个中药复方当中有很多成分，它们作用于不同的靶点，是这样概念来的。那么刚才我在发言当中提到现在我们对冠心病，比如说这个病人他心肌梗死后，他现在的情况很稳定，他也没有心绞痛，但是他存在潜在的所谓的急性心肌梗死再发的危险，那么这种危险实际上属于急性冠脉事件，而是一个斑块破裂，破裂以后血栓形成，把血管堵塞，这样一来病人就可以产生心脏原因的猝死，也可以产生不死掉，但是急性心肌梗死等等。那么这种情况我们称之为急性冠脉综合征，现在治疗当中认为急性冠脉综合征的发病的机理是多方面的，包括斑块破裂、怎么稳定斑块、内皮细胞的功能紊乱、炎症因子过度亢进、植物神经功能的紊乱，这些因素实际上我们称为好像是怎样的，它的发生等于说中国沿海这次台风是两个台风碰在一起，那么如果是有这么大的雨，那完全跟两个台风踫在一起是有关系的，那么你叫气象局他一定要很早就预测出来是很难的。所以现在我们一个问题就是这些冠心病的病人怎么预防他发生血管的突然堵塞，那么实际上这个涉及到单一的靶点是不够的，西医就是用他汀类药物来稳定斑块、调整血脂，还用抗血栓的药物来治疗，如抗血小板药、抗凝药，这就已经有两个了，还要控制很多危险因素，还要预防合并的疾病，如血糖的控制，那么这些中药应该说我们发展一种范围比较大的、能够有多靶点作用的药物，应该是对于我们西医现在对于所谓的急性冠脉事件（心血管死亡、心肌梗死）的急性发作的预防思路应该是一致的。问题是怎么证明药物有这种作用，这个首先我们对中药里面的各个成分进行非常仔细的基础研究，这个工作大概在全世界就属我们中国做的工作量是最多的、最大的，然后我们还要做临床试验，我们已经有一些临床试验证明稳定型冠心病病人用西药，如他汀类药物、抗血小板药物都用的，PCI可能也做过了，这些人还是有心血管事件会发生，然后一组加中成药，还有一组加安慰剂，我们要按照非常公正的原则来评价疗效，那么现在有一些研究我们已经可以拿出来，而且发表在国际杂志上，我们希望将来能够更好的验证这些治疗到底有没有疗效。所以我讲这个多靶点可能另外开出来一条很好的路，这就是我们中医、中药的贡献。具体在做的时候我们一定是中西医结合的，中医和西医没有排斥的情况。

丁香园：我国中西医结合在疾病预后康复方面有什么相关的？

范维琥教授：如果说心血管疾病有一些是体力上的、心功能方面的改善，那么这个实际上是芪苈强心药物长期口服一段时间后改善心功能，这就是一种体力上的康复。当然我们还有很多中医的，不是吃药的，它配合所谓身体方面的康复的，比如说以前是打太极拳的，我这里并不是让大家去拔火罐，或者专门用其他的物理治疗。据我所知现在有很多人相信拔火罐，但是首先要看看它有没有证据可以拿出来，你必须要有效果。所谓的循证医学，现在大家都讨论的很多，他也在讲循证医学，拔了之后我舒服了，但是问题就是到底改变了什么，如果你只是舒服一点，那我可能拿一条热毛巾敷在这里也会舒服。所以过去我跟北京朋友讲你这个是对于全身的、浅表的，比如说按摩、针灸，这些处理都是好的，但是你是不是能够促进到心血管，全身这么重要的一个铁路系统，现在证据还不够，就是我们要凭证据来说话。如果说有些急性的冠心病在急诊室时血压很高，你必须首先用西药降压：如果急性胸痛，必须首先看看心电图是否有心肌梗死的表现，不能首先给他吃中药止痛。但是你想想这个人冠心病已经很明确了，慢性稳定型冠心病，西药也用了，或者他不能耐受，那我给他一定的时间里面，如一个星期、一个月，用中药，他那种是舌下含服的，比如麝香保心丸、喷雾型的，它的确是有效的。因为我们也做过对比与观察的，那么这种情况下我们是非常主张的，可以用，但是你要注意观察，不要把病情耽误了。你明确诊断后，该用的措施都已经用了，然后还不好转的话，那我就说在这个里面你其他还有什么办法拿出来，他说我还有一个中药可以试试看。如果是这种情况下面，那么我们就需要成组病例对照，如100例加药，100例不加，这种试验对病人是不会造成损害的，因为该用的现代指南指导下的治疗都已经用了，如果还不好转，那么有一种中药拿出来，我想不管是中药还是西药都是主张的。我们过去治疗急性心肌梗死时，二十年以前的急性心肌梗死就好像小木船漏了一个洞，没有治疗办法，只能将它拖到避风港里，让它慢慢的修好，仅此而已，也不挂水、也没有PCI，过去都是这样，唯一的办法只有止痛，注射吗啡、杜冷丁，一直这样痛会痛死的。后来我们又有中医院的老专家过来会诊（因为他们不收急性心肌梗死的病人）看了之后就说这个病人就像过去讲的血瘀证，而且很容易气喘、气虚，他看舌象、脉相，丹参用于活血化瘀很好，从那时就开始服用丹参，然后就做丹参的吊针，的确有一点镇静的作用，在一定的程度上可以止痛。这个就是慢慢结合起来的。后来发现丹参里面含有很多杂质，会发生一些肾功能衰竭的问题。那就是说现在在更加理性的慢慢发展中西医结合。也就是说急性的重病人都是以镇静剂，你不能让他吃几天药后就能够慢慢好转，这个是很难做临床试验的。你验证的话，有很多的治疗都在那里，是中药有效呢，还是西药有效。做随机对照试验的样本也是千变万化，它本身的里边预后都不一样。有的人不治疗也会好转，有的人一发病就会死亡。那个时候就说如果中医能够拿出办法，我西医就跟你一起查房、看病人。甚至门诊看病的时候，关于心血管的疑难杂症，有经验的中医和西医的医生可以一起探讨，我们这是合作，而不是排斥。如果排斥的话就会认为你的无效，我的有效，那不是一个从病人出发的态度。

丁香园：这十年、二十年我国中药在治疗方面有什么特色或突破的地方吗？

范维琥教授：这个经历过很多的变化，如以前就是讲你把重要的、临床上看到有效的东西，然后把它化学成分取出来去做研究，哪一种是主要的疗效成分，后来发现是团队效益。中医有君臣佐使几类，并不是西药中的他汀类，血脂康也不是完全的他汀类药物，它还含有其他的一些成分，不过我们也是认可的。首先是有效，但是有效试验又不是唯一的标准，所以这个工作很难。像国外的他汀类试验开展了好几个，不同的人群、一级预防、二级预防的人群做了之后均有效，然后可以说就是里程碑的试验。我们中国的里程碑才刚刚开始，而且我们存在一个很大的问题就是研究的质量还急待提高，要让人家相信。所以这是任重而道远的。但是我们也是这样的，不是你说中医有用、中西医结合好，我们就不管三七二十一就说中医好，不是喊口号，你好就拿出证据来，而且我要找你的差处，你这个不对，那个不对，你如果现在拿不出这个数据你再去做，那么比如说中国的北方、南方、上海，大家都做出来有效的，那我才认可，这是我们选择的态度。不管你是中医治疗、西医治疗，还是中西医结合治疗，衡量有效性的尺只有一把。

丁香园：再次感谢您接受我们丁香园的采访，祝您工作顺利！