中国高血压防治指南连载6

治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。危险因素越多，其程度越严重，若还兼有临床情况，主要心血管病的绝对危险就更高（如表5 所示），治疗这些危险因素的力度应越大。

心血管病危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围内并无最低阈值。因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至表 3 所示的“ 正常 ” 水平。大量研究说明，经降压治疗后，在病人能耐受的前提下，血压水平降低，危险亦降低得越多。 HOT研究中随机分入降压达舒张压 ≤90 、 85 或 80mmHg ，三组间心血管病危险的降低虽未见明显差异，但分入舒张压≤80mmHg 组的糖尿病人的心血管病危险明显降低。 FEVER 研究证明联合降压治疗使高血压患者舒张压水平降到82mmHg 时，脑卒中危险明显降低。

降压目标：普通高血压患者血压降至 140/90mmHg ，年轻人或糖尿病及肾病患者降至 130/80mmHg ，老年人收缩压降至＜ 150mmHg ， 如能耐受，还可进一步降低。

高危的病人，血压降至目标水平及对于其他危险因素的治疗尤其重要，故表 4

按心血管病总危险将病人分层，不但有利于决定什么样的病人应开始给予抗高血压治疗，还有助于确定病人的降压目标及达到此目标所要求的治疗力度。

检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危。

高危及很高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；

中危病人：先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。

治疗方针既定，医生应为每例病人制定具体的全面治疗方案：监测病人的血压和各种危险因素。

改善生活方式：所有病人，包括需予药物治疗的病人均应改善生活方式。

定义：治疗的相对效益是指临床试验的组间疾病事件发生率的比例差异（如 Syst-China 中治疗组与安慰剂组相比，收缩压下降 9.1 ，舒张压下降 3.2mmHg ，卒中相对危险为 0.62 ，危险降低 38%）。而治疗的绝对效益是指用某药物治疗多少病人方能防止 1 例主要事件的发生（如 Syst-China

中卒中的绝对效益是每治疗 1000 个病人 5 年可减少 39 例卒中）。

意义：根据随机化临床试验结果的相对效益可用以指导其他人群采用此种治疗时进行相对效益的估算。但降低血压临床试验估计出的绝对效益则无此可能，因为病人的危险分层不同。临床试验一般选入的病人平均危险较低，不同于日常临床实践中治疗的病人有各种的危险分层。

较合理的估计绝对效益的方法：一方面根据临床试验所反映的相对危险降低程度，同时根据具体病人的疾病绝对危险降低程度进行估计（见表 6 ）。

●→●===改善生活方式在任何时候对任何病人（包括血压为正常高值和需要药物治疗的病人）都是一种合理的治疗，其目的是降低血压、控制其它危险因素和并存临床情况。

●→●===改善生活方式对降低血压和心血管危险的作用已得到广泛认可，所有病人都应采用，这些措施包括：

— 戒烟

— 减轻体重

— 减少过多的酒精摄入

— 适当运动

— 减少盐的摄入量

— 多吃水果和蔬菜，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量

— 减轻精神压力， 保持心理平衡

5.3.1 减重 建议体重指数（ kg/m 2 ）应控制在 24以下。减重对健康的利益是巨大的，如在人群中平均体重下降 5~10 公斤，收缩压可下降 5~20mmHg 。高血压患者体重减少10% ，则可使胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。减重的方法一方面是减少总热量的摄入，强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入，另一方面则需增加体育锻炼，如跑步、太极拳、健美操等。在减重过程中还需积极控制其他危险因素，老年高血压则需严格限盐等。减重的速度可因人而异，但首次减重最好达到减重5 公斤以增强减重信心，减肥可提高整体健康水平，减少包括癌症在内的许多慢性病，关键是 “ 吃饭适量，活动适度 ” 。

5.3.2. 采用合理膳食 根据我国情况对改善膳食结构预防高血压提出以下建议：

5.3.2.1. 减少钠盐 WHO 建议每人每日食盐量不超过 6g 。我国膳食中约 80%的钠来自烹调或含盐高的腌制品，因此限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。如果北方居民减少日常用盐一半，南方居民减少1/3 ，则基本接近 WHO 建议。

有的流行病学资料显示，即使不减少膳食中的钠和不减重，如果将膳食脂肪控制在总热量 25% 以下， P/S 比值维持在 1 ，连续 40 天可使男性 SBP 和 DBP 下降 12% ，女性下降 5%。中国一组北京与广州流行病学的资料对比，广州男女工人血压均值、患病率、发病率明显低于北京，除北京摄取高钠高脂肪外，可能与广州膳食蛋白质特别是鱼类蛋白质较高有关，有研究表明每周吃鱼四次以上与吃鱼最少的相比，冠心病发病率减少28% 。建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量 15% 左右，动物蛋白占总蛋白质 20% 。蛋白质质量依次为：奶、蛋；鱼、虾；鸡、鸭；猪、牛、羊肉；植物蛋白，其中豆类最好。

5.3.2.3. 注意补充钾和钙 MRFIT 研究资料表明钾与血压呈明显负相关，这一相关在 INTERSALT研究中被证实。但在近期 TOHP （ Trials of hypertension prevention）第一阶段只发现有很少作用，中国膳食低钾、低钙，应增加含钾多含钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶，豆类制品等。

5.3.2.4. 多吃蔬菜和水果 研究证明增加蔬菜或水果摄入，减少脂肪摄入可使 SBP 和 DBP有所下降。素食者比肉食者有较低的血压，其降压的作用可能基于水果、蔬菜、食物纤维和低脂肪的综合作用。人类饮食应以素食为主，适当肉量最理想。

尽管有研究表明非常少量饮酒可能减少冠心病发病的危险，但是饮酒和血压水平及高血压患病率之间却呈线性相关，大量饮酒可诱发心脑血管事件发作。因此不提倡用少量饮酒预防冠心病，提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性。如饮酒，建议每日饮酒量应为少量，男性饮酒精不超过30 克，即葡萄酒小于 100-150 毫升（ 2-3 两），或啤酒小于 250-500 毫升（半斤 -1 斤），或白酒小于25-50 毫升（ 0.5-1 两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。 WHO 对酒的新建议是：酒，越少越好。

每个参加运动的人特别是中老年人和高血压患者在运动前最好了解一下自己的身体状况，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。对中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力练习三类，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功等。运动强度必须因人而异，按科学锻炼的要求，常用运动强度指标可用运动时最大心率达到180 （或 170 ）减去年龄，如 50 岁的人运动心率为 120-130 次 / 分，如果求精确则采用最大心率的60-85% 作为运动适宜心率，需在医师指导下进行。运动频度一般要求每周 3-5 次，每次持续 20-60分钟即可，可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定。

长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其它一些慢性病的重要原因之一，对于高血压患者，这种精神状态常使他们较少采用健康的生活方式，如酗酒、吸烟等，并降低对抗高血压治疗的依从性。对有精神压力和心理不平衡的人，应减轻精神压力和改变心态，要正确对待自己、他人和社会，积极参加社会和集体活动。

对高血压患者来说戒烟也是重要的，虽然尼古丁只使血压一过性地升高，但它降低服药的依从性并增加降压药物的剂量。

以血管事件或死亡为终点的随机临床试验及有关降压试验的汇总分析，为高血压治疗提供了一系列证据。与安慰剂对照组比较，降压药治疗收缩期和舒张期高血压患者，可使脑卒中相对危险减少42% ，冠脉事件减少 14% ，总死亡减少 14% 。降压治疗单纯收缩期高血压患者可使上述事件分别减少 30%， 23% 和 13% 。

近期完成的 SCOPE 和 LIFE 研究等表明血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂（ ARB）可降低非致命性脑卒中危险。有些试验表明 ARB 对 2型糖尿病及肾病患者有益，可延缓糖尿病肾病的进展。降压治疗协作组汇总分析表明钙拮抗剂和 ACEI治疗对心血管终点事件的降低程度与利尿剂或 b 阻滞剂相似。但钙拮抗剂对心力衰竭的作用、 ACEI对脑卒中的预防作用略弱于传统降压药。

降压试验协作组汇总分析支持以下结论：即抗高血压治疗的收益主要取决于血压水平的降低。因此，降低高血压患者血压水平是高血压治疗的关键。

90 年代后期以来，我国 FEVER大规模随机临床试验，入选伴高危因素的高血压患者，在利尿剂应用基础上，随机用非洛地平或安慰剂治疗随访 4年，结果非洛地平缓释片治疗组脑卒中事件相对危险明显下降；进一步证明降压目标应小于 140.90mmHg 。我国PATS 及参加国际合作研究 PROGRESS结果表明，降压治疗对中国脑血管病患者二级预防有益，可明显降低脑卒中再发危险。

左室肥厚：不同药物对高血压左室肥厚作用的研究不少，主要通过超声心动图评价左室质量。但提供数据可靠的研究不多。因此有关方面的汇总分析仍有争议。

LIVE 研究示利尿剂吲哒帕胺治疗 12 个月疗效优于依那普利； ELVERA 、 PRESERVE 、 FOAM 试验示ACEI 与钙拮抗剂对左室肥厚的逆转作用相似。 CATCH 试验示 ARB 与 ACEI 作用相似。 ELSA研究示钙拮抗剂作用与 b 阻滞剂相同。

动脉壁和动脉粥样硬化：几项比较不同降压治疗对颈动脉内膜中膜厚度（ IMT）的长期影响的随机试验一致认为钙拮抗剂对此具有有益作用。 ELSA 研究提示钙拮抗剂减少 IMT 。 ACEI对这方面的影响仍有争议。

肾功能：几项降压试验提示 ARB 可延缓糖尿病肾病患者肾功能不全的进展。 6项比较不同降压药对糖尿病疗效差异的试验均未见试验药对肾脏保护的差异。对非糖尿病肾病患者， 11项随机试验的汇总分析显示，与血压降至 144/87mmHg 的病人相比，血压降至 139/85mmHg者肾病进展速度明显放慢。但这种作用是来自 ACEI 本身还是血压降低尚不清楚。 AASK 试验提示 ACEI延缓肾小球滤过率下降的作用要优于 b 阻滞剂或钙拮抗剂。因此，对糖尿病患者而言，控制血压与阻断肾素 —血管紧张素系统同样重要。

新发生糖尿病：在临床试验随访中会出现糖尿病新发病例， HOPE 及 CAPPP 等研究提示 ACEI 组糖尿病新发率低于安慰剂组、利尿剂组或 b 阻滞剂组； INSIGHT 研究提示钙拮抗剂组低于利尿剂组； LIFE 等研究示ARB 低于 b 阻滞剂或常规组。

高血压中间终点替代血管事件终点的研究还任重而道远。研究中间终点作为高血压心脑血管病的预测因子是十分必要的，有利于及早识别和预防心脑血管病的发生，也有利于节约费用。

已有证据说明降压药物治疗可以有效地降低心血管疾病的发病率和死亡率，防止卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展。降压药的共同作用为降低血压，不同类别降压药可能有降压以外作用的差别，这些差别是在不同病人选用药物时的主要参考。

（ 1 ） 采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。

（ 2 ）为了有效地防止靶器官损害，要求每天 24小时内血压稳定于目标范围内，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续

24 小时作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值 50% ，此类药物还可增加治疗的依从性。

（ 3 ）为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上， 2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。

· 大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。

· 推荐应用长作用制剂，其作用可长达 24 小时，每日服用一次，这样可以减少血压的波动、降低主要心血管事件的发生危险和防治靶器官损害，并提高用药的依从性。强调长期有规律的抗高血压治疗，达到有效、平稳、长期控制的要求。

· 根据基线血压水平、有无靶器官损害和危险因素，选用单药治疗或联合治疗：

(1)单药治疗：起始时用低剂量单药，如血压不能达标，增加剂量至足量或换用低剂量的另一种药物，如仍不能使血压达标，则将后一种药物用至足量，或改用联合药物治疗。起始用低剂量单药的优点是可以了解病人对各种药物的疗效和耐受性的反应，但需要时间。

(2)联合治疗：起始即联合应用低剂量两种药物，如血压不能达标，可将其中药物的剂量增至足量，或添加低剂量第三种药物，如血压仍不能达标，将三种药物的剂量调至有效剂量。联合用药的目的是希望有药物协同治疗作用而相互抵消不良作用，固定的复方制剂虽不能调整个别药物的剂量，但使用方便,有利于提高治疗依从性。

· 降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。

·不同类别降压药除降低血压外，有不同的其他作用。同一类药物有其共同的作用，即类作用，同一类药的各药物之间作用有不同，即个体作用。对于不同病人药物的疗效或耐受性会有差别。正是药物的不同作用为针对不同临床情况的病人的选用提供了依据。

· 五类主要降压药，即利尿剂、 b 阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ）、血管紧张素受体拮抗剂（ ARB ）、钙拮抗剂，都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药。

· 降压药的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定。

· 采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量。

· 采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。上世纪五十年代末以来，我国研制了多种复方制剂，如复方降压片、降压 0 号等，以当时常用的利血平、血压达静、双氢氯噻嗪为主要成分，因其有一定降压效果，服药方便且价格低廉而广泛使用。近年来多类新降压药问世，按上述组合的复方制剂涌现，不同类别、不同品种、不同剂量配比造成许多复方制剂如海捷亚，安博诺, 复代文等。低剂量固定复方制剂（如百普乐等）既有不同作用机制药物对降压的协同作用，同时也使剂量依赖性不良反应最小化。

· 老年人：降压治疗同样受益。应逐步降低，尤其体质较弱者。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。老年人多有危险因素、靶器官损害和心血管病，须结合考虑选用药物。常需多药合用。将收缩压降至140mmHg 以下较困难，舒张压降至 70mmHg 以下可能不利。本指南建议老年人高血压的收缩压目标为 150mmHg

。有证据说明五类主要降压药均有益，对于合并前列腺肥大者可优先使用 α 阻滞剂。

· 冠心病：稳定性心绞痛时首选 b - 阻滞剂或长作用钙拮抗剂或 ACEI ；急性冠脉综合征时选用 b - 阻滞剂和ACEI ；心梗后病人用 ACEI 、 b - 阻滞剂和醛固酮拮抗剂

· 心力衰竭：症状较轻者用 ACEI 和 b - 阻滞剂；症状较重的将 ACEI 、 b - 阻滞剂、 ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用。

· 糖尿病高血压：为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至 130/80mmHg 以下，因此常须联合用药。首选 ACEI 或 ARB ，必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂、 b - 阻滞剂。 ACEI 对 1 型糖尿病防止肾损害有益。

· 慢性肾病： ACEI 、 ARB 有利于防止肾病进展，重度病人可能须合用袢利尿剂。

对于有心脏事件既往史或心血管高危患者，抗血小板治疗可降低脑卒中和心肌梗死的危险。 HOT研究提示小剂量阿司匹林可使已控制的高血压患者主要血管事件降低 15% ，心肌梗死减少 36% ；血清肌酐 115 mmol/L 患者的心血管事件和心肌梗死显著减少。最近完成的中国心脏研究-Ⅱ （ CCS-2 ）随机治疗了 46000例急性心肌梗死患者，结果表明氯吡格雷与阿斯匹林合用较阿斯匹林单用明显降低了一级终点事件。

对高血压伴缺血性血管病或心血管高危因素者血压控制后可给与小剂量阿司匹林。

高于正常的空腹血糖值或糖化血红蛋白（ HbA1c ）与心血管危险增高具有相关性。 UKPDS

研究提示强化血糖控制与常规血糖控制比较，虽对预防大血管事件不明显，但却明显减低微血管并发症。 治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖 ≤6.1mmol/L 或 HbA1c≤6.5% 。

5.7.1 随诊的目的及内容：病人开始治疗后的一段时间，为了评估治疗反应，使血压稳定地维持于目标水平须加强随诊，诊视的相隔时间较短。

随诊中除密切监测血压及病人的其他危险因素和临床情况的改变以及观察疗效外，还要与病人建立良好的关系，向病人进行宣教：

· 让病人了解自己的病情，包括高血压、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血压的重要性，了解终生治疗的必要性。

· 为争取药物治疗取得满意疗效，随诊时应强调按时服药，让病人了解该种药物治疗可能出现的副作用，后者一旦出现，应及早报告；

· 深入浅出地耐心向病人解释改变生活方式的重要性，使之理解其治疗意义，自觉地付诸实践，长期坚持。

随诊间隔：根据病人的总危险分层及血压水平， 由医生视具体情况而定 ，详见图 2 。

若病人血压升高仅属正常高值或 1 级，危险分层属低危者（表 5 ），仅服一种药物治疗，可安排每 1-3 个月随诊一次；若为很高危或高危病人则每个月至少一次。较复杂病例随诊的间隔应较短。经治疗后，血压降低达到目标，其他危险因素得到控制，可以减少随诊次数，可每2-3 个月一次。若 治疗 6 个月，血压仍未达目标，应考虑将病人转至高血压专科门诊。

各级有条件的医院设立高血压专科门诊，加强对患者的随访，从而提高高血压的治疗率和控制率。

应特别强调的是：暂时决定不予药物治疗的病人应同样定期随诊和监测，并按随诊结果考虑是否给予抗高血压药物，以免延误。

减药：高血压病人一般须终身治疗。病人经确诊为高血压后若自行停药，其血压（或迟或早）终将回复到治疗前水平。但病人的血压若长期控制，可以试图小心、逐步地减少服药数或剂量。尤其是认真地进行非药物治疗，密切地观察改进生活方式进度和效果的病人。病人在试行“ 逐步减药 ” 时，应十分仔细地监测血压。

记录：一般高血压病人的治疗时间长达数十年，治疗方案会有多次变换，包括药物的选择。最好建议病人详细记录其用过的治疗药物及疗效。医生则更应为经手治疗的病人保存充分的记录，随时备用。

· 如新发现血压升高，则预约病人重复测量，如非同日三次血压均符合高血压诊断标准则诊为高血压。

· 如以往诊断为原发性高血压而正在用降压治疗的：本次测量血压 140/90mmHg ，则诊断写为原发性高血压已用降压药治疗 ) 。

· 如本次测量二次血压平均值为 152/96mmHg ，则诊断写为原发性高血压 Ⅰ 级。

· 如高血压伴其它危险因素或把器官损害的，则可将危险因素或把器官损害列出，如高血压；高胆固醇血症；左室肥厚等。

· 如高血压伴其它临床疾患的，则并列出其它临床疾患，如高血压；冠心病、心绞痛；脑梗塞后遗症；糖尿病肾病等。

门诊病历一般不主张将危险分层（如高危、很高危）写在高血压诊断中。住院病历，是否将危险分层（如高危、很高危）写在高血压诊断中尚无明确规定。如未将危险分层（如高危、很高危）写在高血压诊断中，可在讨论中对危险度予以叙述。

5.7.2 剂量的调整

对大多数非重症或急症高血压，要寻找其最小有效耐受剂量药物，也不宜降压太快。故开始给小剂量药物，经一月后，如疗效不够而不良反应少或可耐受，可增加剂量；如出现不良反应不能耐受，则改用另一类药物。随访期间血压的测量应在每天的同一时间，对重症高血压，须及早控制其血压，可以较早递增剂量和合并用药。随访时除病人主观感觉外，还要作必要的化验检查，以了解靶器官状况和有无药物不良反应。对于非重症或急症高血压，经治疗血压长期稳定达一年以上，可以考虑减少剂量，目的为减少药物的可能副作用，但以不影响疗效为前提。

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