肾血管性高血压应该如何治疗

治疗肾血管性高血压应采取综合性措施和中西医结合可从三方面进行即内科治疗外科治疗和经皮腔内血管成形术各种疗法具有其特定的作用和局限性对任一病例的处理则视其具体病情而定并可联合应用治疗目的在于恢复足够的肾血流量控制或降低血压改善肾功能以达到缓解症状和促进全身健康的复原

(一)内科治疗对不宜或不能作手术治疗的病例采用内科治疗多数患者经全身治疗和药物应用可使血压有所下降对需行手术者内科治疗也是术前准备和术后处理的重要措施

内科治疗包括全身性摄养饮食疗法水分和钠盐适当控制和药物应用等降压药物大致可为以下几种：①排钠利尿剂;②交感神经抑制剂;③血管扩张剂和④钙拮抗剂选用合理药物治疗方案时则应根据病因的病理生理基础Streeten等综合文献资料认为肾血管性高血压多属于肾素依赖性经用血管紧张素抑制剂可使血压明显下降charer也指出肾素的过多产生是此症的主要原因而血容量增加或钠潴留多与晚期肾功能衰竭的高血压有关并引证某些血管减压物质(前列腺素)缺如和自主神经紊乱与此症有关Zwifler进一步提出虽然所有抗肾上腺素能药物都可抑制肾素分泌但β-阻滞剂最为有效如心得安可乐宁甲基多巴胍乙啶等若单用β-阻滞剂不能控制血压应加用利尿剂若对侧肾功能有严重损害致使血容量增加为高血压的主要原因速尿为选用药物近数年来应用血管紧张素转化酶抑制剂日益受到注目因可阻断AI转化为AⅡ继SQ20881之后口服SQ14225(商品名巯甲丙脯酸(captopril)取得良好疗效但此药可因分子中含有硫氢而产生某些副作用如皮疹中性白细胞减少蛋白尿等1982年以来苯丁酯脯酸(enalapril)只要用小剂量每日10～20mg即能控制血压而无SQ14225的副作用

(二)外科治疗自50年代以来由于各种肾动脉重建手术陆续开展并取得良好效果肾血管性高血压一般多行外科手术治疗除少数病例外患肾切除术目前已很少进行而根据具体病变选用各种肾血管重建手术这是因为：①此术可保留有功能的肾组织减少对侧肾功能代偿失调的威胁并可保留释放抗压物质的组织;②此术可挽救所谓之"健全或较好的"对侧肾而肾切除术则切除尚有一定功能的患肾理由是一侧肾动脉狭窄引起高血压时加压因子使动脉正常大小的对侧肾遭受其影响产生一定的不可逆转的血管性变化而患肾可因其肾动脉狭窄受到较好的保护;③此术如不成功可行第二次手术包括肾切除在内而肾切除术是决定性的除非证实患肾已完全萎缩而无功能才进行;④此术可用于双侧肾动脉狭窄的病例

另一方面肾血管重建手术能取得良好的效果有三个原因：①对肾动脉病变造成解剖和功能改变有了确切认识故手术指征明确;②手术方法选择适当且操作技巧提高包括体外肾内血管重建术;③根据病因肾静脉肾素比值测定以及分肾功能试验可以正确估计手术效果

肾血管重建术的开展迄今约有30余年的历史1954年Freeman首先报告采用动脉内膜剥除术治愈1例肾动脉栓塞1955年Hurwitt进行脾肾动脉吻合术治疗1例左肾动脉阻塞获得成功1956年Poutasse应用自体动脉移植治疗1例双侧肾动脉狭窄1960年Morris和Debakey选用旁路手术(by-passoperation)作为治疗肾血管性高血压的方法嗣后其他手术如自体血管和人工血管移植动脉片状增补肾动脉再植肾自体移植等法续有报道迄今为止肾血管重建手术的方法很多各有其特点;在治疗时应结合具体病情选用最适宜的手术方法

1.动脉血栓内膜剥除术(thromboendarterectomy)适用于肾动脉开口或其近端1/3的动脉粥样硬化斑块或内膜增生病变

2.旁路手术(亦称搭桥手术by-passoperation)适用于肾动脉狭窄伴有狭窄后扩张的病例(图7)