小儿高血压

小儿高血压的病因:(1)心血管病。患有先天性主动脉狭窄的孩子，常有严重的高血压。因为循环...

(1)心血管病。患有先天性主动脉狭窄的孩子，常有严重的高血压。因为循环功能较差，所以，孩子的个子一般多长不高。

(2)肾脏疾病。如先天性肾脏发育不全，先天性泌尿道畸形，肾动脉狭窄，隐匿性肾炎、肾盂肾炎等，也多伴血压升高。一般患者早期症状多较轻微，主要表现发育迟缓，面色苍白，消瘦等，随着病情发展，可发生严重肾性高血压。此外，急慢性肾小球肾炎也常有高血压症状。

(3)内分泌疾病。引起血压增高的内分泌疾病有肾上腺皮质增生、肾脏肿瘤等。临床上常表现患儿发育迟缓、面色绯红、汗毛多而又黑又长，尤其前额和背部更为明显。

(4)维生素D过剩。在儿童生长期，为了预防佝偻病，给孩子补钙时若长期服用维生素D制品，如注射维生素D或口服鱼肝油等，会促使大量钙沉积于肾脏和大血管，引起肾钙化和大血管钙化，也会引起高血压。肾钙化也常影响正常发育，使孩子长不高。

总之，血压正常与否，不仅是成年人应该关心的，对于儿童特别是发育迟缓，个子不高的小胖墩，也要定期测量血压，发现异常时，及时请医生诊治

小儿高血压的症状:应把测量血压列为儿童定期体检内容之一。对正常血压偏高者应定期随访。对轻...

症状随血压增高程度、有无原发疾患及其严重程度而异。轻度高血压患儿常无明显症状，仅于体检时发现。血压明显增高时可有诚意晕、头痛、恶心、呕吐，随病情发展可出现继发的眼底、脑、肾脏及心血管的改变，表现为眩晕、视力障碍、惊厥、偏瘫、失语等高血压脑病症状或心力衰竭症状。故对惊厥、心力衰竭患儿必须测量血压。肾损害症状常不明显，至晚期可出现夜尿。某些疾患有特殊症状，如嗜铬细胞瘤可有多汗、心悸、心动过速、体重减轻等症状，血中儿茶酚胺过多；皮质醇增多症可有软弱、肥胖、体型变化、多毛、瘀斑等；原发性醛固酮增多症则有周期性肌张力低下、软弱、手足搐搦、多尿、烦渴等；肾上腺性征异常症临床特点为男性化与高血压并存等。

阳性体征因其原发病而不同。体检时必须测量四肢血压并触颈动脉及四肢脉搏。主动脉缩窄患儿上肢血压高于下肢血压2.67kPa(20mmHg)以上，严重者股动脉搏动消失，下肢血压测不到。同时必须注意腹、腰及颈部大血管杂音。在肾血管性疾患中约半数患儿可闻及血管杂音。还应注意腹部扪诊。如发现肿块时可能为肾盂积水、多囊肾、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤或肾胚胎瘤等疾患。

根据眼底的异常所见可将小儿高血压分为四度：Ⅰ度：正常眼底；Ⅱ底：有局灶性小动脉收缩；Ⅲ度；有渗出伴有或无出血；Ⅳ度：视神经乳头水肿。Ⅲ或Ⅳ度眼底改变提示恶性高血压，并可迅速进展为高血压脑病的可能，应积极降压治疗。

小儿高血压的检查:应把测量血压列为儿童定期体检内容之一。对正常血压偏高者应定期随访。对轻...

应把测量血压列为儿童定期体检内容之一。对正常血压偏高者应定期随访。对轻度高血压患儿应仔细询问病史、全面体格检查及尿常规化验。如有高血压、心肌梗塞或脑溢血等家族史，患儿肥胖，除轻度高血压外无其他阳性物理征，提示为原发性高血压。如血压持续升高，尤其舒张压至13.3kPa(100mmHg)以上者必须作进一步实验室检查。

小儿高血压的鉴别诊断:关于小儿高血压的诊断标准，目前倾向于应用百分位法。收缩压和(或)舒...

关于小儿高血压的诊断标准，目前倾向于应用百分位法。收缩压和(或)舒张压超过其所在年龄、性别的第95百分位者为高血压。在第90-95百分位之间者为正常血压偏高。为了避免精神紧张对小儿血压的影响，必须于数周内反复多次测量血压。至少3次以上超过上述血压数值者才可诊断。

根据小儿高血压的病因，可将其分为原发性和继发性两大类。继发性高血压的病因包括肾实质性疾病(急、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾发育不全等)、肾血管性疾病、心血管系统疾病(主动脉缩窄、大动脉炎等)、内分泌疾病(皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤等)、中枢神经系统疾病及铅、汞中毒等。

高血压患儿常无明显的临床症状，但可伴有肥胖。患儿多于体格检查时才被发现。当血压明显持续增高时可出现头晕、头痛、恶心、呕吐及视力模糊等表现，随病情发展可出现继发的脑、眼底、肾及血管的改变。

对于小儿原发性高血压的诊断应慎重。需根据患儿年龄、体重、血压及家族史，在排除继发性高血压的基础上，进行综合诊断。对于轻度高血压应仔细询问病史及家族史、进行全面的体格检查及必要的尿常规检查。如患儿肥胖，伴高血压家族史，经体检未发现其他阳性体征，则以原发性高血压的可能性大。继发性高血压占所有高血压病儿的80%。肾实质性疾病所致的高血压占所有继发性高血压的80%。对于肾实质性疾病患儿，除常规检查尿外，应作肾功能测定及中段尿培养。静脉肾盂造影的阳性率较高，是诊断肾性高血压有价值的筛选试验。通过此项检查，可发现有无先天性肾脏畸形、肾肿瘤及肾盂积水等疾患。同时，还可比较两侧肾的大小，结合显影排出时间，帮助判断存在肾动脉狭窄的可能性。肾图是静脉肾盂造影的补充检查。肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的最有价值的手段。静脉肾素活性增高，常提示肾血管性高血压的可能性。在高血压的诊断过程中，要十分注意仔细的四肢脉搏触诊及四肢血压测量，并进行对比。主动脉缩窄的患儿，其上肢血压较下肢血压高，下肢脉搏较上肢微弱。患大动脉炎的患儿，于其大血管部位可闻及血管杂音。患嗜铬细胞瘤或神经母细胞瘤的病人尿香草苦杏仁酸(VMA)可明显增高。尿多巴胺测定可帮助鉴别嗜铬细胞瘤或神经母细胞瘤。前者尿多巴胺不增加，而后者增加。患皮质醇增多症的患儿，24小时尿中17-羟类固醇水平增高，并且其血浆及尿皮质醇水平增高。原发性醛固酮增多症的患儿其血浆肾素活性减低，而血浆及尿醛固酮水平增高。影像学检查，包括B超及CT对肾上腺占位性病变具有诊断价值。

小儿高血压的预防:对血压正常偏高儿童、有阳性家族史者及肥胖儿应作为重点预防对象，定期测量...

对血压正常偏高儿童、有阳性家族史者及肥胖儿应作为重点预防对象，定期测量血压。广泛宣传良好生活习惯。饮食保证儿童正常生长发育需要，避免超重，并应从婴幼儿时期开始，避免喂哺过量牛奶或总热卡过多。日常饮食避免过多高脂高胆固醇饮食 ，少食精米精面，多食蔬菜，鼓励低盐饮食。坚持体育锻炼，避免精神过度紧张的刺激，如学习负担过重、富于恐怖或惊骇性内容的电视及电影等，减轻环境中的噪音，保证足够睡眠时间，避免吸烟饮酒等。

小儿高血压的并发症:继发性高血压中肾脏实质病变最常见，约占80%左右。其中尤以各种类型的...

继发性高血压中肾脏实质病变最常见，约占80%左右。其中尤以各种类型的急、慢性肾小球肾炎（包括各种结缔组织病所引起的肾脏病变）为多见，其次为慢性肾盂肾炎及其他先天性泌尿疲乏疾患。肾脏血管性疾患约占继发性高血压的12%左右，其中以肾动脉狭窄最常见。新生儿高血压中93%为肾血管性疾患，与近年来较多地采用保留脐动脉导管引起脐动脉血栓有关。也有报道因天热腹泻、丧失水分过多，血液浓缩而致脐静脉血栓引起婴幼儿高血压。内分泌疾患引起高血压者多为肾上腺疾病，如皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤等。神经母细胞瘤由于瘤细胞分泌儿茶酚胺类物质，是2岁以下婴幼儿高血压常见的病因。心血管系统疾患中主动脉缩窄是儿童时期高血压常见原因，虽然国内发病数较国外为低，但必须警惕除外。大动脉炎则是国内儿童期严重高血压常见的病因之一。此外，尚有神经系统疾患所致及重金属铅及汞中毒所致高血压。

小儿高血压的治疗:对原发性轻度高血压应首先试用非药物性治疗。注意规律的生活制定，消除各种...

对原发性轻度高血压应首先试用非药物性治疗。注意规律的生活制定，消除各种精神紧张因素，加强饮食指导，限制含盐入量至2～2.5g/d，肥胖儿童应降低体重，加强体育锻炼。如坚持1/2～1年后血压仍无下降趋势或有靶器官受累现象或有潜在疾病时可试用药物治疗。对继发性高血压患儿应针对病因治疗。近年来对肾动脉狭窄患者可于血管造影同时进行经皮球囊导管血管腔内成形术，对病变较局限者或肌纤维发育不压药。进入80年代以来抗血压药物有了进一步发展，尤其血管紧张素转换酶抑制剂及钙通道阻滞剂的临床应用，增加了治疗高血压的手段。目前儿科常用降压药可归纳为以下几点：

通过促进排钠：降低血容量而起降压作用，适用于轻中度高血压。在严重高血压病人与其他降低药同用能增强其他药物的降压作用。应用过程中注意水和电解质平衡。

(2)速尿：适用于伴有肾功能不全的高血压患儿。治疗过程中如氮质血症及尿少加重，则应停药。剂量每次1～2mg/kg，每日1～2次。必要时可静脉注射。

(3)安体舒通：为醛固酮拮抗剂，有排钠潴钾作用，适用于肾上腺增生、肿瘤或继发性醛固酮增多症患者。剂量为每日1.5～3mg/kg，3次分服。

(1)酚妥拉明：为受体阻滞剂，用于嗜铬细胞瘤术前准备阶段，尤其当患儿有高血压危象时可静脉缓慢推注，每次0.1～0.5mg/kg或静点1～4mg/（kgmin），同时密切观察血压。副作用有心动过速。

(2)哌唑嗪：为选择性1受体阻滞剂，通过降低周围血管阻力而降压，无心动过速副作用。长期应用无耐药性，与利尿药及阻滞剂合用时有协同作用。剂量为每日0.02～0.05mg/kg，分3次服用，常见副作用有眩晕、无力。为了减少反应性晕厥，应减少首次剂量并于睡前服用。

(3)心得安：受体阻滞剂。其降低机制未完全明了，可能与血管运动中枢及肾脏球旁装置的受体的抑制作用有关。适用于高搏出量高肾素性高血压病人。与利尿药及血管扩张剂合同用可增强疗效。副作用较小，心力衰竭及支气管哮喘病人禁忌。剂量为每日0.5～2mg/kg，自小剂量开始，3次分服。

(4)柳胺苄心定（labetalol）：兼有和受体阻滞作用。起郊迅速疗效高、对心、脑、肾无不良影响。可用于轻、中、重度各型高血压。静注可用于高血压危象的抢救，开始0.25mg/kg，无效时10分钟后0.5mg/kg，缓慢静注，必要时最后一次静注1.0mg/kg，总剂量mg/kg。静脉注后数分钟内即起作用，降压作用平稳，有效后改成口服。

作用机理为直接扩张小动脉平滑肌，降低总外周阻力，从而发挥降压作用。由于扩张血管血压下降，继发性的交感神经兴奋可引起心率增快、心脏收缩力增强及水钠潴留的副作用，故与心得安和/或利尿剂配合应用可增强疗效。常用者有

(1)肼苯达嗪：由于本药不引起肾血管量下降，故可用于肾功能衰竭。常与利尿剂和-阻滞剂合用治疗中、重度高血压。每日剂量为0.75～1mg/kg，分3～4次服用。

(2)敏乐定：降压作用较上药为强。与阻滞剂与利尿剂联合应用适用于其他药物无效的严重型高血压，也可应用于肾功能衰竭患者。起始剂量为0.1～0.2mg/kg，每日1次口服，以后可递增50%～100%，有效剂量常为每日0.25～1.0mg/kg，最大剂量为每日50mg。副作用除上述者外尚有毛病。

(3)低压唑（氯苯甲噻二嗪，diazoxide）：非利尿的噻嗪类衍生物。作用快，静注后1～2分钟即起作用，2～3分钟作用最强，持续4～24小时。剂量为2～5mg(kg次)，静脉快速注入。一次静注无效时，30分钟后可重复。为高血压危象首选药物。副作用有恶心、钠潴留、高血糖。

(4)硝普钠：用于高血压危象，用5%葡萄糖液稀释后用输液泵以0.5～8g(kgmin)的速度静脉滴入给药。点滴后数秒钏内起作用，停药后1～2分钟作用消失，可调整静点速度，控制血压下降速度，故治疗高血压危象较其他药物安全。必须应用新鲜配制溶液，静点时应避光。药物副作用主要是硫氰酸盐中毒，表现为乏力、恶心、呕吐，继而出现丧失定向力精神症状、肌肉痉挛、皮疹及骨髓抑制。用药超过2天时需监测血硫氰酸浓度不得超过10mg/dl。

目前常用者为巯甲丙脯酸（captopril），适用于高肾素性高血压，对正常肾素性及低肾素性高血压也有效。因可增加肾血流量，也适用于肾功能衰竭患儿。降压作用迅速，可用于高血压急症治疗，与利尿剂合用效果更好。目前应用较广泛，已成为常用的一线降压药。起始剂量为每次0.3mg/kg，逐渐加理至满意疗效，最大剂量为每次2mg/kg，8～12小时1次。停药时逐渐减量，避免骤停。剂量过大可引起毒性副作用：蛋白尿、血白细胞下降及皮疹。

通过阻滞钙离子进入细胞内达到扩张血管，降压的目的。已用于儿科临床的有硝苯吡啶（心痛定）。降压效果较好，剂量为每次0.2～0.5mg/kg，每日3次。最大量1次10～20mg。舌下含服疗效优于口服，也有应用肛门内给药治疗重症高血压。如无效可30～60分钟重复一次。副作用有面部潮红、心劝过速。

降压药物的选择：原则开始用一种药，从小量开始，逐渐增加剂量达到降压效果。一种药产生效果不满意时再加第2种药。常用治疗方案先用噻嗪类利尿剂，无效时加用心得安，必要时再加血管扩张剂。近年来有良好降压作用的钙阻滞剂及巯甲丙脯酸也常被用为第1线药。在选用时应考虑高血压的发病机制有针对性地选择用药。在长期控制不满意者，其机制常较复杂则需用不同作用方式的药物联合用药，如高肾素性高血压可用阻滞剂或巯甲丙脯酸，也可加用利尿剂提高疗效，容量依赖性高血压利尿剂常有效。内分泌疾患中嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺过多时可用酚妥拉明静点或口服哌唑嗪，有心动过速时加用心得安，敏乐定加心得安及利尿剂对顽固性及肾性高血压也有较好疗效。

高血压危象的治疗：在儿童期高血压危象常表现为高血压脑病，应紧急静脉给药降压。药物首选硝普钠或低压唑。为保证心、脑、肾等脏器充足的血供应，降低不宜过猛，最好在治疗开始后6小时内降低计划降压的1/3～1/2。在以后36～72小时使血压降至接近正常。一旦高血压危象缓解，改为口服巯甲丙脯酸或硝苯吡啶。在降压同时必须积极迅速控制惊厥，降低颅内压，并注意心肾功能状态，尤其伴有肾功能不全时必须调节好水电平衡。