肾实质性高血压

肾实质性高血压约占全部高血压的5%～10%,在继发性高血压中占首位。多种肾实质性疾病都可引起高血压,这种高血压不仅预后差,而且是加速慢性肾功能衰竭进展*重要的危险因素。下面分别介绍较常见的慢性肾小球肾炎与高血压、慢性间质性肾炎与高血压、慢性肾盂肾炎与高血压及肾盂积水与高血压。

111流行病学在我国目前的各类慢性肾实质性疾病中,以慢性肾小球肾炎引起的高血压*为常见。慢性肾小球肾炎高血压的发病率可能随病人年龄增加而增加,但与病人的性别、病程无关。国内统计表明,原发性肾小球肾炎中小儿高血压的发病率为2513%,而成人则可达3313%～5712%。我国北方的发病率明显高于南方,提示地区环境、饮食因素可能与肾性高血压发病有关。慢性肾小球肾炎病人的高血压通常发生于肾小球滤过率中等程度下降时,随肾功能减退其发生率增高,当病人处于终末期肾功能衰竭期时,高血压的发病率可高达70%～80%。研究证实,慢性肾小球肾炎高血压的发生率与其病理类型有关。国外报道,各类慢性肾炎高血压的发生率分别为:毛细血管内增生性肾炎80%,新月体肾炎约60%～70%,膜增生性肾炎60%～80%,系膜增生性肾炎30%～40%。医科大学第一附属医院肾内科和金陵医院肾内科报道的资料分别为:局灶增生性肾炎911%和1318%,系膜增生性肾2817%和911%,膜增生性肾炎5010%和2311%。可以看出,我国慢性肾小球肾炎病人高血压的发生率与国外略有不同。这种差异的原因尚不清楚,可能与国内外慢性肾小球肾炎病人病理类型的分布不同,环境、饮食因素以及遗传背景的不同有关。

112发病机制同各种高血压一样,慢性肾小球肾炎发生高血压的机制也有血容量的增加和(或)血管阻力的增加两大因素。在大多数慢性肾小球肾炎高血压病人中往往有容量负荷的增加和四周阻力的增加的双重因素存在。病人高血压的产生及维持,不仅与肾脏对钠(水)的滤过、转输直接有关,更取决于影响心排出量的多种因素,以及加压与降压血管活性物质对外周血管阻力的综用。

11211导致血容量增加的机制(1)肾小球滤过率(GFR)下降,水钠排泄减少;(2)肾素2血管紧张素2醛固酮系统活化,醛固酮促进远端肾小管及集合管钠重吸收;(3)交感神经系统活化,促进近端肾小管钠重吸收;(4)一氧化氮(NO)天生减少,肾小管排钠减少;(5)肾功能不全导致胰岛素抵抗,体内胰岛素水平增高,刺激钠泵(Na+2K+2ATP酶)增加近端肾小管钠重吸收。明显的水钠潴留,细胞外液容量扩张而引起高血压。

11212导致血管阻力增加的机制(1)肾素2血管紧张素2醛固酮系统活化,交感神经系统活化及内皮素合成增加,均刺激血管收缩;另外血管加压素等也参与增加血管收缩。(2)NO、前列腺素类物质中的PGE2和PGI2等扩血管物质天生减少或对血管收缩的拮抗作用减弱;(3)GFR下降导致甲状旁腺素(PTH)分泌增加,细胞外容积膨胀刺激内源性毒毛花苷G开释。二者都能增加细胞内Ca2+浓度,促进血管收缩,并进步管壁平滑肌对缩血管因子的敏感性;(4)胰岛素抵抗,高胰岛素水平刺激血管平滑肌肥大,使血管应答性增加,且管壁增厚、管腔变窄,又使阻力增加。外周血管明显收缩即可导致阻力性高血压发生。

11213高血压与肾功能衰竭的相互作用在影响肾功能恶化进展的诸多因素中,高血压的影响*为突出,国外学者报道:在膜增殖性肾炎病人中,伴有高血压者的肾功能恶化进展指数较非高血压者高10倍;国内学者的研究也发现,在病理损害程度相同的情况下,伴有高血压的系膜增殖性肾炎病人的6年或10年生存率均明显低于无高血压的同类病人。关于高血压加重肾功能损害的机制可能是慢性肾小球疾病时肾小球前小动脉呈舒张状态,系统高血压很易传入肾小球,造成肾小球内高压、高灌注及高滤过,此“三高”即能加速残余肾小球硬化;同时长期高血压又能导致肾脏小动脉硬化,使小动脉壁增厚、管腔变窄,肾小球缺血,直至进展到肾小球硬化。肾功能的损害将进一步导致高血压的恶化,形成恶性循环而使病情进一步加重而难以控制。

113临床表现肾实质性高血压除存在高血压的各种临床表现外,还具有某些特殊表现,其临床特点如下:(1)一般情况较差,多呈贫血貌;(2)眼底病变重,更易发生心血管并发症;(3)较原发性高血压更多进展成急进性或恶性高血压,发生率为原发性高血压的2倍;(4)尿常规检查多有异常发现,如蛋白尿等,生化检查可有血肌酐升高等肾功能不全的表现;(5)预后比原发性高血压病人差。

114诊断标准凡有慢性肾小球肾炎病史、肾功能损害,血压达到世界卫生组织国际高血压同盟(WHO/ISH)制定的同一标准(表1),并排除原发性和其他继发性高血压者即可作出诊断。表1WHO/ISH制定的高血压分级标准（略）注:1mmHg=01133kPa

115治疗慢性肾小球肾炎血压升高,提示预后不良,且高血压又可加速肾功能恶化。因此,有必要早期有效地控制血压,尽量将血压降至靶目标值,保存残余肾功能,延缓肾功能损害的过程。

11511治疗的靶目标值(表2)这类高血压控制应比原发性高血压严格。表2肾实质性高血压人群血压控制目标值（略）注:1mmHg=01133kPa

11512戒烟、禁酒、适量运动和保持良好的精神状态另应限制盐的摄入,尤其对伴有水肿的病人应更严格。慢性肾功能衰竭病人氯化钠的摄入量天天应小于3g,同时应限制饮食中蛋白质的摄入。