中国高血压防治指南连载7特殊人群高血压的处理

收缩压处于 130-139mmHg 或者舒张压处于 80-89mmHg 的糖尿病人，可以进行不超过 3个月的非药物治疗。非药物治疗包括饮食管理、减肥、限制钠盐摄入、中等强度的规律运动，这些措施对糖尿病人同样有效。合理的非药物治疗可以使收缩压下降10-15mmHg 左右。如果不能达标，则应当采用药物治疗。在血压 ≥140/90mmHg的患者，应在非药物治疗的基础上直接加用药物治疗，对于已经出现微量白蛋白尿的患者，也应该直接使用药物治疗。理论上，糖尿病人的血压应当控制在病人能够耐受的尽可能较低的血压水平。

药物治疗首先考虑使用 ACEI 或 ARB ，二者为治疗糖尿病高血压的一线药物。当单一药有效时，可优先选用ACEI 或 ARB ，当需要联合用药时，也应当以其中一种为基础。如果病人不能耐受，二者可以互换。 ACEI 和ARB 对肾脏有独特保护作用，且有代谢上的好处，一但出现微量白蛋白尿，即应使用 ACEI 或者 ARB 。在 1型糖尿病， ACEI 被证明能延缓肾脏并发症的进展， ARB 和 ACEI 均能延缓 2 型糖尿病发生大量白蛋白尿。合并大量白蛋白尿、或肾功能不全的 2 型糖尿病患者，推荐 ARB 作为降血压首选。使用ARB 或 ACEI 的患者，应当定期检查血钾和肾功能。有证据表明利尿剂和 b 阻滞剂能够延缓 1 型糖尿病人的肾病进展，故也可作为这类患者的治疗药物，但一般不作为单药治疗首选。 ALLHAT试验虽然发现利尿剂和 ACEI 预防心血管事件效果相仿，但终点时利尿剂组的糖尿病发病率略多。因此利尿剂、 b阻滞剂、 CCB 可作为二级药物，或者联合用药。利尿剂和 b 阻滞剂宜小剂量使用，比如氢氯噻嗪每日剂量不超过12.5-25mg，以避免对血脂和血糖的不利影响；对糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂；对于反复低血糖发作的 1 型糖尿病人，慎用 b 阻滞剂，以免其掩盖低血糖症状。除非血压控制不佳，或有前列腺肥大，一般不使用 a阻滞剂。糖尿病高血压患者其血压控制达标后，可在严密观察下和病人耐受的范围内尽可能地持续平稳降低血压（以获得最佳的预防大血管和微血管并发症的效果）。血压达标通常需要2 个或 2 个以上的药物联合治疗。如上所述，联合治疗的方案中应当包括 ACEI 或 ARB。老年糖尿病患者降压治疗应循序渐进、逐步达标，血压控制标准可适当放宽，如以 140/90mmHg为治疗目标，以避免血压骤降引起脏器供血不足。

ADVANCE 为降压与降糖治疗伴心血管危险因素的 2 型糖尿病患者以预防血管疾病的研究，预期 2007年完成、届时将可能提供糖尿病预防血管事件的更多证据。