老年人高血压

老年高血压一部分是由老年前期高血压延续而来，大部分是由于大动脉内膜和中层，胶原、弹性蛋白、脂质和钙质含量增加，引起动脉弹性减退，顺应性下降而致。老年人的血压升高已不再被以为是增龄过程中的自然生理改变，年龄的增长并不伴有血压的明显升高，而社会起因，包括环境起因、膳食、精神紧张、吸烟、肥胖、过量饮酒等则可能引起老年人血压升高。

1.发作机制老年高血压病的发作机制未完全阐明，目前以为是在各种起因的影响下，致使血压的调节功能失调而产生。

(1)血压的调节：正常血压的调节是一复杂的过程，主要取决于心排血量和外周阻碍。

心排血量本身受各种起因的影响，细胞外液容量(随钠摄入量、肾功能、盐皮质激素分泌状况等而变化)，心率和心肌收缩性等。

总外周阻碍受以下起因影响，交感神经系统的受体(使血管收缩)和受体(使血管扩张);血管紧张素，儿茶酚胺(均使血管收缩);前列腺素，缓激肽(均使血管扩张)。

此外还有自身调节机制，对血压的调节和对高血压的维持，能够起着重要作用。

①容量、压力调节机制：当血压下降时，钠与水发生潴留，直到血容量增加和血压回升为止，如血压升高，则钠和水排出增加，使血容量缩减，心排血量减少，血压恢复正常。

②控制局部血流的自身调节机制：注意排血量增加时，血压升高，从而刺激压力感受器，反射性引起外周血管扩张，心肌收缩力减弱，从而防预血压过度升高。然而，压力感受器作用逐渐消失，使小动脉反而收缩，外周阻碍增加，这一过程的机制不清楚，但它使局部血流不至过多。最后，当然心排血量已恢复正常，但外周阻碍仍保持增加，使血压持续地升高。

(2)大动脉硬化与老年高血压：目前很多研究和调查均显示大动脉硬化粥样硬化是老年高血压发作机制中最主要的起因。这也是老年高血压发作机制和临床现象不同于中、青年高血压的主要差别之一。正常年轻人大动脉弹性好，动脉壁结构及内皮功能正常，血管的舒张、收缩功能协调很好，能维持正常的血压水平，但这种维持正常血压的效应随着年龄增加、大动脉硬化而逐渐丧失。老年人的大动脉病理改变引起大动脉僵硬、弹性减低，发生以收缩压为主的升高。在朽迈的进展中，心排出量维持不变或下降，器官萎缩、细胞凋亡使外周血管床稀疏，引起外周阻碍增加，会引起均匀血压升高;而大动脉硬化会引起脉压增加。就任何个体而言，如果动脉硬化占优势，则舒张压会相对较低;反之，如外周阻碍升高占优势，则舒张压会相对较高。据统计60岁以上者高血压病人半数是单纯收缩期高血压，这进一步证实大动脉硬化在老年高血压发作中起的重要作用。

目前国际上对动脉硬化的问题开始重视，研究者把注意力从舒张压、外周阻碍转移到大动脉弹性及动脉硬化上。随着老龄人口的不断增加，对动脉硬化的研究将形成新的热门。

(3)血管内皮功能异常与老年高血压：人们对于血管内皮功能的传统熟悉，仅仅在于作为血液与血管壁组织间的屏障，作为半透膜调节血管内外的物质交换和维持血液的活动状态。近10余年来，人们对血管内皮细胞功能的传统熟悉有了根本的改变，内皮细胞除了是血液和组织代谢交换的屏障外，它还具有重要的内分泌功能，它们可产生和分泌10余种生物活性物质，对调节血压和体液平衡有重要的作用。

在正常的生理状况下，血管内皮细胞维持血管的张力和局部血流的稳定。内皮细胞天生舒张物质，伴随也天生收缩物质。舒张物质包括内皮依靠舒张因子一氧化氮(NO)、前列环素(PGI2)、内皮细胞超极化因子、血管利钠肽等具有扩张血管和抑制血小板功能的物质;收缩物质包括内皮素(ET)、内皮细胞去极化因子、血管紧张素Ⅱ等。这其中最主要确当属内皮源性舒张因子NO和内皮源性收缩因子内皮素。

很多研究证实，朽迈时内皮依靠性血管舒张功能降低，主要和内源性NO合成分泌减少有关，其减少的机制尚不清楚。人类内皮细胞正常寿命是30年，再生的内皮细胞则部分丧失了开释NO能力，另外，老年血管氧自由基堆积，引起NO半衰期缩短，血管内膜厚度增加，NO向平滑肌扩张受阻，均影响了NO对血管张力的生理调节。另有报道以为老年时，除有内皮依靠性血管扩张减弱外，还有引起血管收缩的内皮素增加，这是由于内皮素受体下调对内皮素的反应减弱所致。

近年来确认，内皮细胞损伤是高血压发生的一个重要起因。正常情况下，血压的调节与维持是以血管收缩与舒张因子的协调开释而维持血管的舒缩平衡，其中，尤以NO与ET之间的相对平衡对血压的调节与稳定起着重要作用。关于评估NO在高血压发作学上的意义越来越受到重视，研究表明，NO产生障碍可能引起高血压。

综上所述，在生理条件下，2类因子相互作用，处于动态平衡，舒张因子占有优势，能够抑制血管过度收缩及血小板激活，从而对循环起到了保护作用。但在朽迈及一些疾病状态时(如高血压、高脂血症和动脉粥样硬化)则这些保护机制减弱，内皮天生的收缩因子起到了主要作用，血管对收缩因子的反应性也增强，这种内皮细胞天生的舒张因子及收缩因子的失衡，在高血压及其心血管并发症的发作机制中可能起着重要作用。人们已经熟悉到血管内皮是非常重要的内分泌腺，内皮功能异常，内皮收缩因子与内皮舒张因子分泌调节和功能平衡的失调，与严重威胁人类健康的几种通常疾病如高血压、动脉粥样硬化、心肌缺血等心血管疾病以及肿瘤，免疫性疾病等都有密切联系，血管内皮的基础和临床研究已受到医学和生物学研究者的高度重视。

(4)肾脏损害与老年高血压：肾脏既是水、电解质及部分代谢产物的排泄器官，又是某些加压(如血管紧张素)和降压(如前列腺素)活性物质的分泌器官。因此肾脏在维持机体血压平衡中占有重要位置。肾脏的主要生理功能为调节体内水盐代谢及参与体内血压的调节。肾脏通过两条途径来调节血压水平：一是通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统引起血管收缩，水钠潴留或使肾小管对水、钠重吸收增加;二是通过肾髓质间质细胞合成前列腺素(PG)和中性脂质，使血管扩张，促进水钠排泄。

①朽迈时肾脏形态结构发生变化：朽迈在肾脏则有肾脏挛缩，肾皮质变薄，甚至肾髓质、肾单位减少，部分肾小管呈透明，肾小管也发生萎缩，近端肾小管上皮细胞相对减少，以上改变可能与肾血管硬化，狭窄使肾血流量减少有关。

A.钠潴留与高血压：随着年龄增长，GFR下降，肾小管浓缩功能、排泌功能受损，故虽尿量未减，但肾脏排钠能力反而减退。若不限制钠盐摄入，易致钠潴留，而钠潴留被以为是高血压病的启动起因。

B.交感神经系统功能亢进与高血压：老年人对去甲肾上腺素的灭活，清除能力减弱，血浆去甲肾上腺素浓度升高，伴随血管平滑肌细胞上的受体数目随年龄的增长而减少，相反则受体数目不变或相对增多，这样引起交感神经受体功能亢进，尤其在体力应激和外界环境条件如气温等改变时。

经过多年研究，以为交感神经活动的增强首先引起：a.心输出量增加;b.阻碍血管收缩增强;c.血管(包括体血管、脑血管、肾血管等)肥厚，管腔变小，总外周阻碍升高，其结果是血压上升。此后，血压的升高便可能逐渐摆脱对交感神经系统的依靠而进展下去。

C.肾素-血管紧张素-醛固酮系统与高血压：老年人血浆肾素活性随年龄增长而逐渐下降。老年高血压中有30%为低肾素型，55%为正常肾素型，15%为高肾素型，高肾素型病人其血浆肾素活性增高，产生的血管紧张素Ⅱ(AT-Ⅱ)升高。AT-Ⅱ有下列作用有：

c.刺激肾上腺皮质球状带，使醛固酮分泌增加，从而使肾小管远端集合管钠再吸收加强，引起体内水与钠潴留，从而引起血容量过多，引起血压升高。

D.某些生物活性物质如精氨酸加压素(AVP)、ET等代谢异常与高血压：

有报道，AVP在轻度自发性高血压的早期起升压作用，在人低肾素活性的原发性高血压者血浆AVP与血压呈正相关。

综上所述，肾脏功能损害既可能是高血压的发作起因之一，伴随也可能是其一项病理生理改变，在原发性高血压早期相当长时间内当然没的肾脏结构性损害，但现象有肾脏血管调节异常，以后逐渐进展为肾小动脉硬化肾缺血，发生以肾小管损害为主要特点的肾脏排泄功能障碍。由此可见，一方面肾脏损害加重高血压的进展，另一方面高血压的进展又加重对肾脏功能的损害，从而形成恶性循环。

(5)胰岛素抵抗与老年高血压：1988年Reaven首次提出来的胰岛素抵抗综合征，即对胰岛素促进葡萄糖摄取的抵抗、糖耐量异常，高胰岛素血症。血浆低密度脂蛋白胆固醇(LDL-ch)增高、三酰甘油(TG)增高，度脂蛋白胆固醇(HDL-ch)降低，高血压等，将它们统称为X综合征，即胰岛素抵抗综合征，而胰岛素抵抗是这一综合征的发作基础。Haffner等进行了一项前瞻性研究，结果显示，空腹胰岛素水平增高，预示着高血压病、高TG血症，低HDL-ch血症，Ⅱ型糖尿病的发生，胰岛素抵抗的确切发作机制尚未完全阐明，Haffner等研究以为，胰岛素抵抗与胰岛素受体基因异常，胰岛素受体的抗体产生，其他内分泌激素如儿茶酚胺、糖皮质激素等的影响，老年、缺乏体力活动等有关。

大多数观点以为朽迈伴随着胰岛素抵抗的发生。在人体中血浆胰岛素水平的急性增高，胰岛素水平增高引起高血压的机制包括：肾小管钠再吸收增加;交感神经活性增高;调节离子转运的Na+-K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶活性降低，滋长因子作用等，故可使动脉压升高;而在年轻的健康人中，这种作用被血管舒张抵消，血压不致升高，但在老年健康者中，胰岛素致血管收缩，并且朽迈还存在交感活性增强，这些又加重老年人的胰岛素抵抗。

①生物活性肽：血管紧张素系统、心钠素、神经肽、缓激肽、内皮素及加压素等。大量研究证实很多器官或组织具有合成开释某些肽类物质的功能，它们的生物活性作用和平衡的失调可引起血压、水及电解质平衡等的异常，这些异常在高血压的发生进展中起着重要的作用。

②原癌基因：在高血压发生进展过程中，血管的适应性改变是平滑肌细胞增殖和肥大，而原癌基因的表达增加，可引起血管平滑肌的增殖、肥厚，因此原癌基因的表达异常可能是高血压发作的重要理由之一。

①心理社会起因的影响：强烈的焦虑、紧张、痛苦、愤怒以及情绪的压抑，经常是老年高血压引发和病情加重的重要起因。

社会起因包括职业、经济、劳动种类、文化程度、人际联系等，对血压的影响多通过心理途径引起精神紧张，引起精神应激起作用。流行病学研究发现，城高血压的患病率明显高于农村，城产业化程度越高，其城乡患病率差别越大，同一地工人高血压患病率也明显高于农民。轻易引起精神紧张的应激性，职业的从业职员中，高血压发生率上升，如航空调度、警察、消防队员、闹汽车司机、银行职员等常易患高血压。精神紧张和情绪应激使有高血压易患倾向的人大脑皮质与边沿系统功能失调，主要通过自主神经及神经内分泌途径使全身小动脉痉挛，血压上升。

A.肥胖与高血压：超重或肥胖是血压升高重要的、独立的危险起因。体重影响血压的机制目前尚未完全明了，有的学者以为肥胖时往往有高胰岛素血症，可引起钠潴留而使血压升高，增加体力活动后血清胰岛素降低，利于排钠降压。超重者往往因进食热量过高，过多的碳水化合物可引起交感神经兴奋，引起血压升高。减轻体重有利于降低血浆去甲肾上腺素和肾上腺素水平。

B.膳食与高血压：摄入过多的钠盐，大量饮酒，膳食中过多的饱和脂肪酸及多不饱和脂肪酸，饱和脂肪酸比值(P/S比值)低，可使血压升高。

a.钠：世界卫生组织建议每人天天摄盐量应控制在5g以下，而我国人群的均匀摄盐量在7～20g。摄入过多的钠，可引起体内钠水潴留，引起血管平滑肌肿胀，管腔变细，血管阻碍增加;伴随血容量增加，加重了心脏和肾脏的负荷，进一步引起排钠障碍，从而使血压升高。

b.钾：钾与血压的联系呈负相关，每1mmol/L钾的降压作用为每1mmol/L钠的升压作用的3倍。限钠补钾可使高血压病人的血压降低，血浆钾、可交换钾及体内总钾与高血压病人的血压明显负相关。钾的降压作用是由于它能促进排钠，从而减少细胞外液容量，并能抑制肾素开释，增加前列环素的合成。

c.钙：膳食中钙不足可使血压升高，日摄钙少于300mg者的血压均匀比日摄钙多于800mg者高0.26～4kPa(2～30mmHg)。据推算，人群日均摄钙每增加100mg，均匀收缩压水平可下降0.33kPa(2.5mmHg)，舒张压水平下降0.17kPa(1.3mmHg)。

d.脂肪酸：膳食中的脂肪酸组成不仅影响血清脂质，而且对血压也的影响。研究表明，在膳食饱和脂肪酸摄入量很高的国家，减低膳食总脂肪，减少饱和脂肪酸，增加多不饱和脂肪酸，可使人群血压下降约1.1kPa(8mmHg)。多不饱和脂肪酸的降压机制可能是其量和种类影响体内前列腺素的合成。我国通常的植物油含亚油酸较多，如豆油含52.2%，芝麻油含43.7%，膳食中的多不饱和脂肪酸大部分来自这些油类，这可能是我国传统膳食中对血压有保护作用的理由之一。

C.饮酒与高血压：流行病学调查结果表明饮酒者血压水平高于不饮酒者。我国南北人群对比研究发现，人群内个体间在控制了年龄、体重指数、吸烟、心率等起因之后，饮酒及饮酒量或不饮酒与收缩压舒张压之间均呈明显相关。说明在我国人群中酒精是与血压升高有关的起因。酒精引起血压升高的机制有：

(1)老年原发性高血压的病理学：高血压是以体循环血压升高为主要临床现象的一种通常病。高血压病的主要病理变化是动脉的病变。原发性高血压(primaryhypertension)，病程10～数10年的慢性过程，其始发作变，主要累及1mm及1mm以下的细小动脉，即阻碍型动脉。由于血压持续增高，这些细小血管由功能性改变逐步形成不可逆的结构变化，并发心、脑、肾的一系列变化。尤其是脑血管病，对人类害处严重，在我国的发作率及病死率均极高;血压持续增高，还可损伤大、中动脉，并促进脉粥样硬化。

①较大动脉的粥样硬化：其特点是动脉壁中有纤维素性与纤维脂肪性斑块，其上有血栓，当血栓堵塞血管时，可产生缺血以至组织坏死。冠状动脉的这种病变是产生心绞痛、心肌梗死与猝死的最通常理由。其次好发部位是颈动脉与脑底动脉环，可产生各种脑缺血症状及脑血管意外。病变在肾动脉可使血压进一步升高，肾功能衰竭。

②脑内小动脉瘤：死于脑出血的病人，脑内小动脉有很多小的动脉瘤，其病理不同于粥样硬化，与粥样硬化的程度也不平行。在高血压病病人中，46%都有这种小动脉瘤，它是脑出血的理由。

③小动脉及细动脉的纤维素样坏死：急性小动脉和细动脉的纤维素样坏死是恶性高血压的病理基础。小动脉平滑肌纤维撕裂，血浆与红细胞渗出到动脉壁中，终极至使管腔狭窄及堵塞，其后继以全层，尤其是外膜的炎症反应。受累器官可包括肾、胰、肾上腺、消化道、脑、心和肝脏等。病人常现象为极高的血压，进行性肾功能衰竭，病情迅速恶化以至死亡。

④小动脉硬化：脏器小动脉脂肪玻璃样是高血压的一个特点病变，尤以肾脏为多见，肾小动脉硬化是血压升高的结果。肾小动脉硬化与肾大动脉弹力纤维增生两者组成肾血管病，而且与血压的水平成正比。

①收缩期高血压最多见：动脉粥样硬化是老年人收缩期高血压的主要理由。随着年龄的增长，大动脉中层弹力纤维减少，胶原纤维含量增加，中层钙化沉着及内膜粥样硬化等改变使大动脉弹性减低,脉压缓冲能力下降，使收缩压升高，舒张期时大动脉又无足够的弹性回缩，使脉压增宽。

②血压的波动性大：老年人的压力感受器敏感性减退，反应变迟钝，使心率的变异性降低，血压的变异性增大，伴随大动脉的弹性减退，不能适应心搏出量的微小变更，故在老年高血压者，无论收缩压、舒张压还是脉压的波动性均比年轻病人为大，尤其是收缩压，有人观察到10例老年收缩期高血压病人1年内收缩压的波动幅度为2.6～4kPa(20～30mmHg)，24h收缩压均匀相差5.5kPa(40mmHg)，舒张压均匀相差2.6kPa，并随着年龄增加，相差更明显。由此可见，老年高血压病人血压波动不仅在长时间内较明显，而且在1天之内也有很大的波动，血压的波动性大常会影响对病人血压的诊察和治疗，故对老年人更应该注意血压的多次丈量。

A.主动脉弓与颈动脉窦压力感受器敏感性降低，影响对体循环波动的缓冲能力。

B.血管本身对血管内压力变化调节功能障碍，血浆儿茶酚胺常随年龄增加稍有增加，但受体反应性随年龄增加有所减弱。

C.肾脏入球小动脉的透明样变，入球小动脉上的JC细胞感受肾脏灌流和管壁张力的压力受体刺激肾素开释作用减弱。

④体液方面改变：血浆肾素活性(PRA)，血管紧张素Ⅱ与醛固酮水平可随年龄增加而降低。近年发现，受体数目及其亲和力随年龄增长而降低，提示血内儿茶酚胺在老年人增加可能为代偿反应。老年原发性高血压存在高PRA较少见。年龄对体液容量也有影响，常使总体液量降低，老年病人的血容量也较年轻病人明显减少，从而轻易产生体位性低血压。

⑤血活动力学改变：肾血液随年龄的增加而降低，在高血压病人降低得更多，心排出量、血容量、血管容积均减少。

⑥易发生心力衰竭：老年人高血压多以收缩压升高为主，增加左室后负荷与心脏做功，加以心壁胶原纤维增多和淀粉样变，使心肌肥厚，心脏舒张与收缩功能受损，心排血量下降，易引发心力衰竭。

⑦多合并慢性疾病：如糖尿病、冠心病、前列腺肥大、慢性支气管炎等。

⑧老年人的重度舒张期高血压转为急进-恶性高血压是少见的，但通常有血压急性升高[收缩压29.3kPa(220mmHg)，舒张压14.7kPa(110mmHg)]的病人。

专家提醒，患者要注意自身身体的变化，一定要及时到正规医院做检查并确诊，要积极配合医生治疗，以免耽误病情。您如果还想了解其它的相关信息，不妨咨询我们的在线专家，我们专家会免费为您作详细的解答。

(编辑：永朋)

来源网址