肩难产纠纷

肩难产纠纷

肩难产（shoulder dystocia）指产妇在分娩中，胎儿胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于母体耻骨联合上方，用常规助产法不能娩出胎儿双肩的情形。肩难产概率约0.15%。产生肩难产的原因有母体身材矮小、肥胖，巨大儿，过期妊娠等。肩难产纠纷主要有对产妇造成产道损伤，胎儿窒息死亡，新生儿窒息、臂丛神经损伤，锁骨骨折等。纠纷原因主要集中在医院对肩难产估计不足，应对措施不当，粗暴引产等。

肩难产病因：

(1）巨大胎儿；2）B型超声测定胎儿胸径＞胎儿双顶径1.3cm、胸围＞头围1.6cm或肩围＞头围4.8cm；3）糖尿病孕妇的巨大胎儿，其躯干比胎头长的更快：4）骨盆狭窄，特别是扁平骨盆；5）骨盆倾斜过大、耻骨联合位置过低。

肩难产危险因素

1、产前因素：1） 母体肥胖矮小（30)(3）肩难产史；4) 巨大儿史；5）多次妊娠；6)过期妊娠。产时因素：1）活跃期进展缓慢；2）第二产程延长；3）第二产程停滞；4）第二产程胎头原地剥露；5)不适当催产，催产素剂量增大，产程过快，器械助产，6）分娩机转 先露高低。

肩难产影响

母体：1）产道裂伤如宫颈、阴道裂伤，严重时造成会阴Ⅲ度及Ⅳ裂伤等；2）泌尿道裂伤、生殖道漏等；3）子宫收缩乏力；4）产后出血；5）耻骨联合分离。

胎儿：可造成胎儿窘迫、胎死宫内；

新生儿：1）新生儿窒息； 2）臂丛N损伤（8%-23% ），其中1%-2% 造成永久性损伤；；3）骨骼损伤如肱骨骨折、锁骨骨折等；4）软组织损伤如 胸锁乳突肌血肿、损伤等；5）颅脑损伤 如颅内出血、持续性脑损伤甚至死亡等。多重损伤：由其中2处损伤即可诊断多重损伤，如臂丛神经损伤，锁骨骨折，肱骨骨折。

臂丛N损伤(plexus brachialis)：臂丛神经是由第5～8颈神经前支及第1胸神经前支一部分组成 。

Erbs麻痹：80% 欧勃氏麻痹，上产科麻痺（上干），颈5、6神经根损伤，臂和前臂运动障碍，手姿势变形像侍者要小費手，约90%在一年内自愈，只有5%-8%造成永久性神经损伤。

Klumpke麻痹：克隆普式麻痺，较少见，下产科麻痺（下干），颈8神經根及胸1神经根损伤，手内肌瘫痪，手之姿勢像爪，其中约40%在一年內自愈。

肩难产预测胸围、头围差≥1.6cm；肩围、头围差≥4.8cm

胸径减去双顶径≥1.4cm；双肩径≥ 14cm，提示可能发生肩难产。腹围≥ 35cm，腹围≥ 38cm ，重点监测DM/GDM。

肩难产处理

1、屈大腿法McRoberts手法：髋关节向腹部极度屈曲，靠近腹壁双手抱膝，骶骨与腰椎拉直，耻骨联合倾向头部且上移，减小骨盆倾斜度，增加骨盆前后径，升高耻骨联合以增大出口平面，有助于嵌顿耻骨后的前肩自然松解。此法简单有效，无需加用其它特殊手法前肩即可娩出，可以减少40%的肩难产。

2、压前肩法：术者缓缓向下牵拉胎头时，助手同时于耻骨联合上方以手掌向后下压迫胎儿前肩，作用力是前肩内收，使胎儿双肩径缩小，同时助产者牵拉胎头，两者相互配合加压与牵引，注意不能用暴力。

3、 旋肩法（Wood法）：当后肩已入盆时，助产者以食、中指伸入阴道紧贴胎儿后肩的背面，将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同方向旋转，当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。操作时胎背在母体右侧用左手，胎背在母体的左侧用右手。从前方进入到胎儿的后肩，将肩推向耻骨。从前方进入到胎儿的后肩，将肩推向耻骨，可以与Rubin 配合 ，两手配合作用协同旋转 ---松动前肩，变前肩为后肩。反向Woods旋转法：从后方进入到胎儿的后肩，可以与Rubin 配合，以Rubin或Woods法反向旋转，两手配合作用协同旋转， 松动前肩，变前肩为后肩。

4、牵后臂娩后肩法：术者手沿着骶骨伸入产道，将胎儿后上肢及手臂，沿胎儿胸面部滑出，先娩胎儿后肩及后上肢，经骨盆娩出。后肩娩出后，将胎肩旋转至骨盆斜径上，牵引胎头，使前肩入盆后即可娩出。

5、 Rubin法：一手从后方进入到胎儿前肩的后部，施力于肩胛骨，使肩膀内收，双肩径缩小，从而松动嵌顿之前肩，配合McRoberts 手法

6、Gaskin操作法将产妇转成 四肢着床，先娩后肩，可尝试所有阴道操作法。

7、切断锁骨法：多用于死胎死产。

8、Zavanelli法（还纳胎头剖宫产法） 在子宫松弛剂或麻醉下， 将胎头以枕前位或枕后位屈曲，慢慢还纳阴道内，然后立即行剖宫产分娩。

肩难产鉴定

案例一

南京医学会首次鉴定：一、根据病史、体征及各项检查分析：1、产妇赵某孕1产0，妊娠39+5周，持续性枕横位，继发性宫缩乏力的诊断明确。2、胎吸选择正确，未违反操作规程。3、在整个医疗过程中，医方无违反诊疗技术操作规范的过失行为。二、胎头娩出后，出现难以预料的肩难产，在紧急情况下，为抢救胎儿生命，及时采取措施结束分娩是正确的；胎儿娩出后，发生右臂丛神经损伤是肩难产的并发症。三、希望医方今后在病历书写方面进一步加强管理。鉴定结论：不属于医疗事故。

江苏省医学会重新鉴定：一、医方的医疗行为违反了产科诊疗常规有过失行为：1、产妇因胎膜早破入院，医方未加重视和充分评估产妇的宫高和腹围、身高、体重、产程图，有巨大儿可能；2、在产程出现继发性宫缩乏力，先露下降停滞，催产素累积用量达16u的情况下，分娩方式选择不当，胎吸前没有充分评估肩难产发生的可能；3、医疗文件书写不规范。二、医疗过失行为造成患儿严重的肩难产导致新生儿臂丛神经损伤。三、经手术治疗后，患儿右上肢功能不能完全恢复，医方负主要责任。

案例二

最高人民法院司法鉴定中心委托中国科学技术咨询服务中心：1、被鉴定人付某右臂丛神经损伤与其为巨大儿，发生肩难产有直接的因果关系；2、被鉴定人付某现存疾病状态与其母及其他亲属未配合进行必要的产前监测，延误就诊及坚持要求选择阴道分娩从而增加产伤的危险性有主要因果关系；3、呼和浩特市赛罕区医院在对被鉴定人付某实施医疗过程中存有的一些不足，与被鉴定人付艳现存状态有次要因果关系。

法院判例

近日，江西省安福县人民法院审理了一起医疗损害赔偿纠纷案。产妇王某在分娩的过程中，由于胎儿不能顺利出生，被告安福县某医院的护士强拉胎儿出生，结果导致胎儿头肩分离使臂丛神经受损，左上肢部分功能障碍。法院一审判决被告安福县某医院负本起事故的主要责任即90%，赔偿原告尹某某各项损失198819元。

2010年10月31日9时，产妇王某入住被告的妇产科分娩。分娩过程中胎儿不能顺利出生，被告的医护人员用力牵拉，导致胎儿头肩分离使臂丛神经受损，左上肢部分功能障碍。随后，新生儿尹某某在被告的儿科病房住院，被诊断为臂丛神经受损。2011年3月27日，原告新生儿尹某某的法定代理人向法院起诉，要求被告赔偿原告医疗费、鉴定费、残疾生活补助费、继续治疗费等费用共计220910元。同时申请对被告的医疗行为是否存在过错、被告的医疗行为与原告的损害结果是否有因果关系、原告的伤残等级及护理程度进行鉴定，法院委托江西省医学会进行鉴定。2011年6月16日，江西省医学会作出江西医鉴（2011）39号医疗事故技术鉴定书，认为被告在为产妇王某接生过程中存在以下过失行为：（1）对孕产妇身高、胎儿体重估计不足：产前检查不规范，孕35+2周（2007年10月7日）B超检查示胎儿双顶径9.1 cm,股骨长7.1 cm,入院后未进行复查，按上述B超结果估算胎儿大小是不准确的；（2）产程观察及接生方法不当：根据产程记录中宫缩情况、头盆关系判断及娩肩手法，专家组认为产程未延长，从医患双方在会上陈述，并无肩难产征象，但根据当时宫缩情况，胎儿是不可能顺利出生的，医方在助产过程中，必有一暴力牵拉，导致头肩分离使臂丛神经受损，医方以上过失违反了产科技术操作常规，与新生儿左臂丛神经损伤存在直接因果关系，故专家组一致认为：1、本起医疗事故争议构成医疗事故； 2、原告左臂丛神经损伤所引起的左上肢部分功能障碍，主要因医方医疗过失造成。结论为本起医疗事故争议属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。

一审法院经审理认为，产妇王某在被告处住院分娩，分娩过程中原告左臂丛神经受到损伤。经江西省医学会作出（2011）第39号鉴定认定构成三级丙等医疗事故，原告左臂丛神经损伤所引起的左上肢部分功能障碍，主要因医方医疗过失造成，且该过失行为与原告左臂丛神经损伤存在直接因果关系，被告应承担主要责任即90％。故作出上述判决。