肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南

长效生长抑素类似物、血管紧张素受体拮抗剂值得研究

理想的药物至少应具备：选择性作用内脏血管床，降低门静脉压；能维持肝脏有效血液灌注及改善肝功能；长期甚至终身用药方便，依从性好。因此，寻找新的药物、药物优化组合等仍需进一步的基础和临床研究。

3．病因治疗：对病毒性乙型肝炎肝硬化失代偿患者应坚持抗病毒治疗，建议长期和联合用药，可以核苷类联合核苷酸类或核苷类联合核苷类等，在肝硬化门静脉高压曲张静脉破裂出血前如使用干扰素抗病毒治疗，建议停用干扰素换成核苷（酸）类药物，对这部分人群抗病毒的目标除HBV DNA测不到，血清HBeAg转换外，更深层次的目标应是预防/减少肝硬化失代偿并发症的发生，降低肝癌的发生率，提高生活质量和生存率。

（二）内镜治疗：在预防EVB方面，国外较多临床研究证明，EVL在预防肝硬化患者初次EVB效果与心得安相似。非选择性β阻滞剂加EVL联合治疗是静脉曲张破裂出血次级预防的最佳选择。对于已接受非选择性β受体阻滞剂进行一级预防的患者[3]，二级预防建议加用EVL。应用非选择性β－受体阻滞剂或者硬化剂治疗可使复发出血率降低到42－43％。EVL效果优于硬化剂治疗，可使复发出血率降低到32％，联合应用EVL加非选择性β－受体阻滞剂疗效较单用EVL为好。国内大多数专家推荐EVL/EIS以其较高的止血率，较少的并发症作为防治肝硬化患者再次EVB的方法。而且认为首期治疗必需达到静脉曲张消失或基本消失，并要求患者定期复查胃镜才能减少再发出血，提高生存期。

（三）介入治疗

与药物治疗相比，TIPS在防止再出血方面效果好一些，其预防复发出血的有效率：6个月内85%～90%，1年内70%～85%，2年内45%～70%。美国一组多中心双盲对照研究结果表明，TIPS术后1～2年（平均18个月）复发出血率低于经内镜（套扎、注射硬化剂等）治疗，但是脑病发生率高，总体生存率没有改善，而且药物治疗组肝功能显著好过TIPS组。因此，TIPS可用于内镜及药物治疗失败者或是肝移植的过度。近年来，聚四氟乙烯(polytetrafluoroethylene，PTFE)内膜支架应用于临床，明显降低了TIPS术后再狭窄及血栓形成，远期效果提高，但需要进一步临床对照研究。对于Child A、B级患者药物治疗或内镜治疗无效复发出血者，TIPS与远端脾肾分流术比较，在再出血率、脑病发生率和死亡率方面基本相同。

PTVE是否可作为预防食管-胃静脉曲张破裂出血的措施，目前尚无循证医学证据，对于破裂风险很高的重度胃底静脉曲张，急救条件有限，不考虑其它治疗措施（分流、断流、TIPS、BORTO等）者，可考虑做PTVE。

BORTO是一比较简单的介入技术，优点有对肝功能影响小、术后无肝性脑病并发症、损伤较小等，技术成功率60%-90%，临床有效率50%-80%，以日本学者报道较多，我国尚无大宗病例报道。

脾动脉栓塞术已成为一种安全、有效的介入诊疗技术，在临床用于无急诊手术指征的脾脏损伤、门静脉高压症等多种疾病的治疗。由于脾动脉与周围脏器存在广泛侧枝循环，故单纯栓塞脾动脉后静脉曲张的复发率较高，不宜作为预防静脉曲张出血的措施。

（四）外科手术：随着药物的发展和内镜治疗技术的进步，肝硬化门脉高压症外科手术治疗的病例数明显减少。外科手术指征：反复出血，内科治疗无效；Child A级；年龄小于50岁。分流手术在降低首次出血的风险方面显然非常有效，但是脑病发生率显著上升，死亡率反而增加了，因此各种分流手术（包括TIPS）不适合作为预防首次出血的措施。

当患者肝功能属Child A/B级且伴有显著（中/重度）曲张静脉时为预防可能发生的出血，有指征实施门－奇断流手术（包括脾切除术）。

（五）肝脏移植：理论上讲，肝脏移植是治疗终末期肝病最有效的方法，目前国内在肝脏移植技术的准入、适应症及管理都有相关规定，内科医生可参考执行。

七、问题与展望

近10年来，尽管肝硬化门脉高压症的临床与基础研究取得了很大的成绩，临床预防与治疗效果也有极大提高，但是，迄今肝硬化门脉高压症仍无理想的防治方法，肝硬化病理生理的细胞与分子生物学机制也不十分清楚。目前临床尚缺乏有效、无创的门脉压力的监测手段，因此，临床各种治疗手段、药物的评价困难。HVPG是预测肝硬化门脉高压症是否发生相关并发症及评价降门脉压药物的理想指标,但有一定创伤，患者顺从性差。非常有兴趣的是,2007年欧洲肝脏病年会(EASL)有专家报道,采用无创方法测定肝脏硬度（Liver stiffenss，LS）可反映HVPG。因此，测定LS对进一步研究门脉高压症发生发展的自然史，随机、对照研究药物、内镜、放射介入及多种联合治疗等方法预防肝硬化患者1年、2年等EVB的效果及成本－效益，具有重要的临床价值。对于轻度静脉曲张的处理意见及是否用药物预防肝硬化患者静脉曲张的发生，目前缺乏可靠的临床对照研究。已有的数据证明，心得安不能预防静脉曲张的发生、发展。但理论上讲，持续降低门静脉压力，可有效预防、治疗肝硬化门脉高压症相关并发症，因此，长效生长抑素类似物可能为这一目标带来希望。建议国内专家对肝硬化门脉高压症这一临床难题进行联合攻关，期望5-10年后这方面有中国科学家的研究数据。