脐带脱垂抢救成功一例

处理:由于产妇妊娠足月，经产妇，各项检查无异常，自然临产。目前宫口开大及宫缩情况良好，按目前情况应自然待产。继续观察宫缩，胎心及先露下降情况。

患者入院后，宫缩良好。一小时后，查宫口开大３公分，羊水囊张力较高，入产房观察。行连续胎心监护一小时，发现频发变异减速。患者改换体位，吸氧后好转。

为加速产程，促进胎头下降，同时观察羊水情况，行人工破膜术。破膜后，清澈羊水大量流出，胎心立刻下降至７０次/分。消毒内诊，阴道内有一段条索状物，于胎头一侧滑出，触之有搏动。考虑脐带脱垂，一面紧急通知家属签字手术。一面垫高臀部，上推胎头，但脐带无法还纳入宫腔，只能将手置于阴道内，保护脐带，防止进一步脱出或受胎头挤压。胎心恢复至１１０次/分。（术后该医生手僵硬疼痛一日余）

同时另两名医生于产房内，碘伏球擦手，带双层手套。皮肤消毒，打开备用手术包。利多卡因分层局麻皮肤，肌层，子宫下段，手术助娩一男活婴，ＬＯＴ位。整个过程１０分钟之内完成。新生儿男性，体重２９００ｇ，Ａｐｇａｒ评分：８－１０。胎盘自娩完整，脐带长８０厘米，其中一段长约１０公分部分苍白，两端有压迹。

病例分析：患者骨盆较宽，经产妇，枕横位，先露高，头盆间隙大。临产时很可能已经有脐带隐性脱垂发生。随着宫缩加强，胎头下降，出现脐带受压表现。由于枕横位衔接，改变体位后，脐带受压缓解。由于前羊水囊张力高，破膜前未触及脐带，破膜后，大量羊水流出，脐带随之脱出。紧急上推胎头，缓解脐带受压并手入阴道堵子宫口。同时紧急在产房，不更换产床情况下手术。局部浸润麻醉，仅止痛。最快速度下娩出胎儿，胎儿缺氧时间短，无后遗症发生。

背景知识：胎膜破裂，脐带脱出于宫颈口外者，称脐带脱垂。胎膜未破，而脐带位于先露旁侧或前方者称隐性脐带脱垂或脐带先露。脐带脱垂发生率在１/３００～１/４００。头位脐带脱垂发生率约１/１４００次妊娠中一次。有抢救条件的情况下，脐带脱垂抢救成功率约８５％，但有可能发生新生儿缺血缺氧后遗症，如发生在院外，无胎儿存活可能。

脐带脱垂处理的关键是早期发现，及时正确处理。若脐带血流受阻在５分钟之内即得缓解，胎儿可以完全无影响；超过５分钟可致胎儿中枢神经受损害或胎儿死亡。因此，脐带脱垂对胎儿危害极大，因脐带脱出宫腔受冷，同时在先露与盆壁之间受挤压，致脐带血液循环受阻，胎儿缺氧，发生严重的宫内窘迫，如血流完全阻断，胎儿可迅速窒息死亡。

脐带脱垂一旦发生，应根据宫口开大程度，胎先露决定分娩方式。若宫口开全或近开全，短期内能结束分娩者，由有经验的产科医生立即产钳助娩或行臀牵引术。不能短时间内经阴道分娩者，应先上推先露部至骨盆入口以上，解除脐带受压，将脱出的脐带尽量送回及保护，避免脐带受冷刺激而引起脐血管收缩，改善胎血循环，然后立刻剖宫产终止妊娠。

预防与应对：脐带脱垂的好发因素为：经产妇临产后仍头浮、胎位不正－先露与骨盆间有较大缝隙、多胎妊娠第一胎娩出后、羊水过多、脐带过长等，有报道脐带过长者（超过７０公分）发生脐带脱垂几率增加十倍，有以上的的高危因素应提高警惕。

人工破膜时，特别对于羊水过多之产妇，破水前摸清先露是否触及条索状物、细针破水，使羊水缓缓流出，避免大量羊水冲出，脐带跟随流出。不在宫缩期行人工破膜，选择宫缩间期或宫缩将结束的时候。不论自然或人工破膜，均应立即听取胎心，最好立即行胎心监护。手转胎头时不可将头上推太高，防止诱发脐带脱垂。

产程中发现胎心异常或胎心监护胎儿宫内缺氧及脐带受压征象，经改变体位不能缓解时，均应行阴道检查，了解是否有脐带先露或隐性脱垂问题。

产房内随时备用剖宫产手术器械，一旦发生脐带脱垂，立即紧急手术，避免耽误更换手术地点的时间。