雷头风颞动脉炎致失明

例，女，53岁，已婚，退休教师。山东省东营市人。初诊时间2004年11月10日。

主诉：突发右眼视力下降至失明1月余。

现病史：1月前出现右颞侧及太阳穴搏动性疼痛，疼痛剧烈伴烧灼感，7天后出现右眼视力下降，光感消失，直至失明。当地医院检查：眼底血管造影示：双眼糖尿病视网膜病变（1期）并右眼后部缺血性视神经病变。现仍右颞部头痛，连及眼眶，曾服用复方樟柳碱注射液、灵光注射液、弥可保、地塞米松等，效果不明显。因当地医院以及济南某省级医院眼科均已断定右眼难以复明，于是求助于中医。山东中医药大学附属医院脑病科丁元庆

刻诊右颞部剧痛，口干，饮食、二便正常，体力差，胸中不畅快，因头痛而致入睡困难。

既往史：糖尿病史10余年，空腹血糖维持在7～8mmol/l左右。

体格检查：右眼失明，无光感。其余颅神经正常，右颞动脉搏动消失，触痛明显。四肢肌容积、肌力、肌张力正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。深浅感觉、共济运动等神经科检查均正常。

舌脉：舌质淡红，舌苔黄腻，脉沉细。

实验室报告：血常规、血沉正常范围。

诊断：

中医诊断：少阳头痛，雷头风。

[证名] 湿热挟毒，上攻头目，脉络瘀滞，清气不达，闭阻清窍。

西医：颞动脉炎（右），糖尿病，双眼糖尿病视网膜病变（1期）。

思路：糖尿病虽然可以发生视网膜病变，引起失明，但通常不会发生持续而剧烈的颞部疼痛。因此，基本可以排除糖尿病视网膜病变引致的头痛失明。其主要病史为右颞侧及太阳穴搏动性疼痛，疼痛剧烈伴烧灼感，7天后出现右眼视力下降，光感消失，直至失明。体格检查：右颞动脉搏动消失，触痛明显。虽然血常规、血沉检查正常。但是，颞动脉炎的诊断成立。本案头痛是整个病情的焦点，右颞动脉触痛是病位所在，右眼失明是关键之一，也是造成诊断偏移的关键所在。患者头痛在颞侧，属于少阳头痛；头痛而起核，则属于“雷头风”。“雷头风”病因病机复杂，但多因湿热酒毒循经上攻，阻结少阳经脉，瘀结而有形，故触之可及、按之疼痛；经脉闭塞，不通则痛。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“其精阳气上走于目而为睛”。湿热痹阻，经脉不通，气血不布，清窍失荣，故而失明。”《杂病源流犀烛》曾曰:“更有雷头风者，头痛而成核块，头面肿痛，憎寒壮热，或头中如雷之鸣，宜清震汤。用升麻、苍术、荷叶各12g，食后服”。治疗应当清利湿热，通络止痛。清震汤加味，重用土茯苓化湿解毒，并应注意明目，加珍珠粉（冲服）。

治法：清热解毒，利湿通络，疏理气血，明目止痛。

处方：

土茯苓90g（先煎代水） 升麻15g 荷叶12g 苍术9g 羚羊角粉1g（冲） 当归18g 川芎9g 天麻15g 浙贝母15g 珍珠粉2g（冲）。7剂，水煎服，每日1剂。

上药以冷水1500ml浸泡2小时，先煮土茯苓20分钟，候冷去滓，取汁代水煎诸药，取水煎液500ml，分早晚两次，餐后温服。饮食宜清淡，忌肥甘厚味；保持情绪稳定，按时作息。

二诊（2004年11月17日）

患者：上方服药3剂之后，右颞部剧痛基本消失，偶感一丝隐痛，以太阳穴为主，睡眠改善，入睡迅速，口干消失，大便正常。右眼仍失明，无光感。颞动脉触痛已经消失，但未触及颞动脉搏动。舌质暗红，舌苔薄黄，脉沉弦细。

思路：此湿热渐化，而阴亏之象已现。治疗仍当清化湿热，活血通络，兼顾养阴。

处方：前方加石斛15g、枸杞15g。14剂，水煎服，每日1剂，煎服调摄方法同上。为增强活血化瘀、通脉止痛之力，另给予：灯盏花注射液80ml加入250ml生理盐水中静脉点滴，每日1次；胞二磷胆碱0.75g加入250ml生理盐水中静脉点滴，每日1次，连用10天。

三诊（2004年12月1日）：

患者头痛完全缓解，已经10天未发生头痛，睡眠良好；于1周前的一个清晨醒来时感觉眼前有光感，已能感觉到窗帘所透过的光线，患者喜出望外；此后右眼视力逐渐改善，两人相对时，已能看清对方面孔，分清五官，并可看到室外较远处的树枝，但如透过薄雾之蒙胧感，此为经脉渐通，阳气布达，清窍得荣之象。由此而对治疗的信心大增。现在精神情绪明显好转，睡眠亦佳，大便正常。舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。右颞动脉无触痛，已能触及搏动。

思路：药已中的，湿热渐得清化，经脉通畅，气血日益畅达，病入坦途。须知湿热相合，如油入面，难以速除；古代医家尚有“久病入络”、“久痛入络”之说。清利湿热仍需坚定不移，而通利经脉、疏利气血，决不可少有迟疑，同时需要兼顾益阴养血，荣络通窍，柔肝明目。处方：

土茯苓30g 升麻15g 蝉蜕15g 菊花15g 羚羊角粉1g（冲） 全当归20g 川芎12g 天麻15g 枸杞15g 珍珠粉2g（冲） 水红花子15g。12剂，水煎服，每日1剂。

四诊（2004年12月18日）

自三诊至今，患者已20余天未发生头痛，视力进一步提高，仍感觉右眼视物模糊，矫正视力为0.4；睡眠较前略差，清晨早醒，但精神情绪好，二便正常。舌质淡红，苔薄微黄，脉弦略数。

思路：药已中病，且湿热渐化，高年阴血不足最当虑及，加之久患糖尿病，其阴血亏虚，不可不顾。法以益阴养血，活血通络为主，兼清化湿热。处方：

熟地18g 全当归20g 菊花15g 丹参15g 石菖蒲12g 珍珠粉2g（冲） 酸枣仁30g 天麻15g 葛根15g 枸杞15g 珍珠母24g 水红花子15g。18剂，水煎服，每日1剂。并嘱：尽剂后停服中药。

此次就诊，为全家4人驱车200多公里，专程赶来济南，向我表示感谢。

2005年4月其妹因头痛求诊，寻问患者病情稳定，视力基本恢复正常。

2009年2月18日

自2004年12月18日就诊视力恢复后，病情一直未出现反复。近期头痛又发作，以两侧太阳穴为主，右侧较重，持续约1分钟左右，每于心烦时发作，1周发作2次，伴视物模糊。担心病情反复，来诊。神疲乏力，食欲良好，睡眠多梦，二便正常。血压：150/95mmHg。触诊：两侧颞浅动脉搏动不明显，无明显触痛。

舌质红，苔薄黄腻，乏津，脉沉细。

思路：患者因有上次发病后的诊疗经验，本次头痛、视物模糊，惧怕病情复发，隧积极就诊，实在是积极之举。

有“雷头风”病史，今两颞疼痛，视物模糊，神疲乏力，睡眠多梦，舌质红，苔薄黄腻，乏津，脉沉细。证属少阳头痛，病机为湿热蕴结，少阳之脉闭塞不畅，不通则痛。治疗宜清热化湿，疏理气机，通络止痛，养阴安神，方以清震汤化裁。

处方：土茯苓45g 雷公藤10g 天麻15g 珍珠粉3g（冲服）金银花30g 石斛20g 枸杞20g 女贞子18g 荷叶9g 升麻12g苍术9g 玄参20g。18剂，水煎服，每日1剂。病情变化，随时就诊。

[诊者体会]

患者久患糖尿病，以致在发生失明之后，首先被诊断为糖尿病性视网膜病变，并按此治疗，但无寸效，且头痛经久不愈。右颞部剧痛，渐至失明，且右颞动脉搏动消失，触痛明显，这是颞动脉炎的典型临床表现，虽然眼底血管造影发现患者存在“双眼糖尿病视网膜病变”，但就病史而言，应该属于误诊，其后的治疗结果可以为证。

颞动脉炎头痛剧烈，可触及肿胀之颞浅动脉，与古代医籍记载的“雷头风”近似，按经络循行言之当属少阳头痛。脉症合参，病机为湿热挟毒，上攻头目，闭阻清窍。治用清热解毒，利湿通络，化浊利窍法。病虽在少阳，但湿热多源自脾胃受损，运化失司，升降失常，清阳之气不展，清窍失荣。故治疗虽应疏利少阳经脉，而除湿仍当求之脾胃。拟清震汤加味以清宣升散，除湿化瘀，清热解毒。欲通其络，必除其湿，除湿有两途，一曰扶脾，一曰渗利，故重用土茯苓为君药。土茯苓味甘淡，性平，归肝、胃经。功效解毒、除湿、利关节；长于解毒化湿，善解湿毒、无名毒，历代多用作解毒除湿药，治疗淋证、杨梅疮等湿热病证；同时土茯苓还可用治头风痛、厥头痛。雷头风肿赤是湿热夹毒之表现，治应清解疏利，土茯苓最为对证。但土茯苓体轻气薄，此等重证，非重用不能收效。故初诊土茯苓每剂用量达90g，《本草备要》：土茯苓“甘淡而平。阳明主药，胃、大肠。健脾胃，祛风湿，脾胃健则营卫从，风湿除则筋骨利，利小便，止泻泄。治筋骨拘挛，杨梅疮毒，杨梅疮，古方不载。明正德间起于岭表，其证多属阳明、厥阴而兼及他经……湿郁而为热，营卫不和，则生疮肿。经云：湿气害人，皮肉筋脉是也。土茯苓淡能渗，甘能补，患脓疥者，煎汤代茶，甚妙。忌茶。”土茯苓除湿解毒，善治湿毒疮肿。而颞动脉炎肿痛难忍，属于肿毒之类。故用土茯苓解毒除湿，畅利经脉，醒脾和胃，又为古今医家治疗头痛特别是顽固性头痛的常用药物。升麻味辛微甘，性微寒，归肺、脾胃、大肠经，功能清热解毒，升举阳气，疏散透达，《名医别录》载曰可治“头痛寒热，风肿诸毒”。苍术味辛苦，性温，归脾、胃、肝经，辛香燥烈，苦温燥湿以祛湿浊，辛香健脾以和脾胃，《名医别录》言其“主头痛，消痰水”。荷叶味苦涩，性平，色青气香，其形状如仰盂，其象属震（震仰盂，震为雷），能升助胃中清阳之气上行，配合甘温辛散之药，升发散邪，且能固胃气使邪不传里。《素问·通评虚实论》曰:“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”。诸药多归脾胃经，燥湿健脾，祛风化痰，通络止痛，善引脾胃清阳之气上升，阳气升则火不郁，头痛自止。

现代药理研究亦证实土茯苓有解毒镇痛作用。配合清震汤之清宣疏散为臣，加川芎活血行气、祛风止痛为治头痛要药，辛散上达巅顶，散邪气，疏经脉，又乃少阳引经之品。以当归活血止痛，《本草纲目》言其“治头痛，心腹诸痛”。天麻乃风药，疏利经络，调理气血，缓急止痛。浙贝母苦泄清热毒，开郁散结。少阳与厥阴为表里，少阳湿热壅滞，肝经气血为之不利，以致痛甚而失明，故用羚羊角粉、珍珠粉冲服以清热解毒、凉肝明目。珍珠粉味甘、咸，性寒。归心、肝经。功效镇心定惊、明目退翳、解毒生肌。《本草拾遗》：主妇人劳损，下血，明目，除湿，止消渴。恰合本案病机。

诸药合用，则湿毒渐解，瘀化热清，经脉通利，气血上达，头痛止而目复明。

颞动脉炎是大血管的慢性疾病，一般称作巨细胞动脉炎（giant cell arteritis，GCA），属于系统性、坏死性血管炎，主要累及由主动脉弓发出的动脉血管，通常首发于颞动脉，故又称为颞动脉炎。好发于老年人。50岁以上人群的患病率约为1/1000，女性发病多于男性。颞动脉炎病因学和发病机制不明。临床表现差异明显，取决于动脉炎症的范围，但典型症状包括严重头痛(特别在颞部和枕部)，主要是颞部疼痛及触痛、头皮压痛，视觉障碍(一时性黑朦，复视，盲点，上睑下垂和视物模糊)。间歇颌面部运动异常，咬肌，颞肌和舌肌咀嚼时的疼痛具有特征性。≤20%病人可发生由于视神经缺血引起的失明。总之，以颞部疼痛及触痛、间歇颌面部运动异常、视觉障碍三联征是典型表现。

颞浅动脉炎常见于老年人，从其临床表现看，与中医所说的雷头风相近。雷头风多属湿热挟风上扰。故治疗以清热利湿，疏风通络为要。于古方清震汤中加土茯苓、天南星、蜂房、细辛常能取效。但重用土茯苓是本案获效的处方特色。

【附方】清震汤（《素问病机气宜保命集》）。升麻、苍术各一两，干荷叶一张，为末，每服五钱，或水煎服，治雷头风，症见头面疙瘩肿痛、头痛、头胀、头中或有响声等。

附：【古代文献】

《素问·通评虚实论》：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”。

《杂病源流犀烛》：“更有雷头风者，头痛而成核块，头面肿痛，憎寒壮热，或头中如雷之鸣，宜清震汤。”

《医碥》卷三“头痛而起核块，或头中如雷鸣……”

《赤水玄珠·头痛门》：“夫此病未有不因于痰火者，盖痰生热，热生风故也。核块疙瘩皆有形可征，痰火上升，壅于气道，兼于风化，则自然有声，轻则或如蝉之鸣，重则或如雷之响，故以声如雷而为名也；或以其发如雷之迅速也。设如前论，尽作风热治之，恐认标而忘其本也。”

《金匮翼·卷五·头痛统论·雷头风》“雷头风者，头痛而起核块，或头中如雷之鸣。盖为邪风所客，风动则有声也。亦有因痰热者，盖痰生热，热生风也。其法轻则散之，甚则吐之下之。”

《灵枢·邪气脏腑病形》：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛……。”

北京朝阳医院中医科 黄粤 协助整理

（本文发表于日本《中医临床》杂志）