羊水栓塞凶險難防 應如何做好產檢以呵護母嬰

近日，“湘潭一27歲產婦剖宮產子後因羊水栓塞而不幸離世”的新聞，成了網絡上最引人關注的話題；8月16日，上海市第一婦嬰保健院歷時1天1夜、輸入53袋血液、調動40位醫護人員搶救成功了一位發生羊水栓塞的產婦，使羊水栓塞一時間從醫療專業術語成為媒體熱詞，激起了公眾對分娩風險的關注，更引起不少孕產婦的緊張和疑惑。專家指出，羊水栓塞發生率僅為4/10萬~6/10萬，卻在我國孕嬰產婦死亡原因中排第三位。而且因為羊水栓塞目前還沒有產前檢查可以規避，且救治難度極大，一旦發生其死亡率可高達40%~80%，被醫生稱為“產科死神”。專家提醒，女人生孩子是有風險的，除了羊水栓塞，子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝、胎兒宮內窘迫和妊娠期糖尿病、妊娠期急性脂肪肝、妊娠期高血壓等都會給產婦胎兒帶來風險，女性應該提前了解一些相關知識，重視身體不良反應和異常情況，並認真做好各項產檢，積極與醫生溝通並及時治療，將產科急癥的風險發生率降到最低。

8月16日，上海市第一婦嬰保健院一位31歲的福建產婦發生羊水栓塞。搶救歷時1天1夜，輸入53袋血液，醫院調動了40位醫護人員，包括兩位仁濟醫院和東方醫院的ICU醫生。8月18日，傳出“產婦目前病情相對平穩，已經拔管，可與醫生對話交流”的好消息。

而此前一周，湖南湘潭縣27歲產婦張宇剖宮產時突發羊水栓塞不幸離世，引發了持續至今的社會輿論熱潮，也激起了大眾對分娩風險的關注。“羊水栓塞”，這個被推到網絡搜索榜前列的專業醫學名詞，它的真面目究竟如何？它一旦發生死亡率究竟有多高？羊水栓塞有沒有明顯的誘因？是否可以提前預防？

北京大學人民醫院生殖醫學中心主任沈浣接受記者采訪時表示，羊水栓塞是指在分娩過程中，由于羊水及其內有形物質進入母體血液循環引起的病勢凶險的一種產科並發癥。羊水主要經宮頸黏膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進入母體血循環，引起機體的變態反應和凝血機制異常，從而引發一系列的病理生理變化——產婦肺栓塞、休克、彌散性血管內凝血、腎功衰竭或突發死亡。沈浣還比喻說︰“羊水栓塞就相當于我們在血管里打了一管空氣，整個血管就像大馬路突然被堵死，導致血流不通，女性就會在很短時間內死亡。”

知名產科專家、湖南省婦幼保健院金明華主任醫師在接受記者電話采訪時指出，羊水栓塞的典型癥狀是在產程中，以及產科手術操作時突然出現的呼吸急促、嗆咳、煩躁不安，紫紺，抽搐，出血，血壓下降，胎兒窘迫等。

金明華進一步解釋說，羊水栓塞就是指在分娩過程中，羊水突然從子宮創口進入母體血液循環，由于羊水中含有各種各樣的污染物（胎兒胎脂、胎糞、扁平上皮、毳毛等）和黏液中的抗凝成分，引起一系列過敏反應，導致產婦迅速死亡。

首先，污染物質進入血液，會引發全身大面積急性感染，導致腎衰竭；特別是這些有形物質隨血液循環進入肺部從而形成栓塞，肺泡喪失換氣功能，引起肺動脈高壓。繼之心髒負擔加重，導致呼吸窘迫、心跳呼吸驟停，甚至心衰竭。

同時，由于羊水中黏液含有破壞凝血因子的物質，造成產婦產後正常的大出血無法凝結，即使輸入大量的鮮血也常常無法止血；而有形物質對毛細血管的栓塞，又很有可能引發不可控制的全身彌漫性大出血，有時還伴有皮膚、胃腸道及尿道出血。

金明華說，見過羊水栓塞的醫生均深有感觸，他們用“自來水”來形容血流。以上原因中的任何一個都有極大的可能導致產婦死亡。

首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦產科醫生伍紹文在接受記者采訪時介紹說，在我國孕嬰產婦死亡的原因中，排第一位是產後出血，排第二位的是妊娠合並高血壓和嚴重內科疾病，第三位就是羊水栓塞。在孕嬰產婦死亡中，羊水栓塞所佔比例15%~20%。羊水栓塞發生在分娩過程中佔70%，分娩結束後佔30%。

金明華也對記者透露，全國1996年~2000年孕產婦死亡監測結果顯示，羊水栓塞發生率為4/10萬~6/10萬。一項英國的Meta分析報告得出，羊水栓塞發病率大概是十萬分之二。但曾搶救過羊水栓塞產婦的金明華特別提醒，羊水栓塞有點像飛機失事，發生率雖極低，但一旦發生死亡率可以高達40%~80%，死亡時間快到可從數分鐘至數小時，約1/3的患者在發病30分鐘內死亡，另1/3在發病1小時內死亡，多由肺血管栓塞引起；其余1/3死于血液不凝或腎功能衰竭。臨床上，暴發型的呼吸循環衰竭來得更快︰有的孕婦僅僅尖叫一聲，或是嘆了一口氣，或輕輕咳嗽了一下，心髒就驟然停跳了。而緩慢型栓塞，無明顯臨床癥狀，產科醫生一般很難判定。所以，羊水栓塞是產科醫生最不願踫到的，被醫生稱為“產科死神”。

羊水栓塞主要有三大誘因，高齡、多產、剖宮產、雙胎、巨大兒、高血壓等孕婦發病概率高

既往醫學界認為羊水栓塞發病機制主要是羊水有形物質進入母體循環造成的栓塞性疾病。不過，1995年國外學者分析認為，羊水栓塞病人的臨床癥狀與一般栓塞性疾病不同，而與過敏性疾病更相似，是羊水中有形物質引起母體對胎兒抗原產生類似青霉素般的過敏反應，但比青霉素過敏來得迅猛，因此建議改名為“妊娠過敏樣綜合征”。

醫學網站丁香園婦產科版版主、寧波市婦女兒童醫院主治醫師張錦秀介紹，很多人以為羊水進入血循環是罕見的，但現實情況並不是這樣。國外科學家抽取健康產婦的循環血，也能找到胎兒的上皮細胞和毳毛。“所有產婦生產時，都會有少量羊水進入血循環，胎盤的剝離面、胎膜和在宮頸的剝離面，都會有靜脈血開放，生產時羊水量為500~800毫升，多少都會進去”，張錦秀解釋說，但能引起過敏性休克的只有極少數的人，除非產婦本身是嚴重的過敏體質，且她對羊水物質嚴重過敏。

張錦秀認為，過期妊娠的產婦羊水比較渾濁，致敏源增多，容易引發羊水栓塞。還有很多羊水栓塞產婦生產前都用了催產素，催產素導致產婦體內的羊水流得比較快，速度快誘發的免疫反應比較重，“這兩點都是外因，內因就是過敏性休克體質”。

見識過羊水栓塞凶險的伍紹文也認為，高齡初產婦和較易發生子宮損傷的多產婦、自發或人為的過強宮縮、急產、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮不完全破裂、剖宮產術等均可誘發羊水栓塞的發生。

誘因一︰胎盤早破。首先，胎盤早破導致羊水外流，胎膜與宮頸壁分離使血管損傷，羊水有可能經宮頸黏膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進入母體血循環，如果此時有較強的不規律的宮縮，羊水很快會進入破裂的血管內，引起機體的變態反應和凝血機制異常而引起一系列的病理生理變化——羊水栓塞。

誘因二︰異常子宮血管開放。疤痕子宮產時，若發生子宮破裂，也會有血管異常的情況。如果羊水破了，這些羊水流到血管里，同樣會產生羊水栓塞。

誘因三︰宮腔壓力變化大。一些急產和多產產婦，分娩時宮腔壓力變化大也相對容易中招。因為多產的孕婦生得比較多、比較快，產道的損傷也較大，特別是子宮下段和宮頸裂傷。一旦裂傷，血管道開放，羊水比較容易進入母體血管系統。若在引產的過程中不恰當使用催產素，有過強過頻的宮縮，此時由于宮腔壓力太大，血管破裂後也更容易產生羊水栓塞情況。

那麼哪些人容易發生羊水栓塞呢？金明華指出，“單獨二孩”政策實施後，“70後”“80後”首次剖宮產現在再次懷孕的孕婦不少，且高齡孕婦增多。而曾經剖宮產的孕婦，懷巨大兒、雙胞胎的孕婦，有妊娠高血壓、妊娠糖尿病、胎盤植入、羊水過多以及有過敏史等孕婦，發生羊水栓塞概率相對較高，要提高警惕，嚴格依時產檢，生產時密切配合醫生。

1.懷男胎的孕婦。有統計數字表明，發生羊水栓塞的孕婦中懷男胎的更多見。

2.子宮張力比較高的女性。比方說懷了雙胎，羊水過多，加壓分娩或者不規範地使用縮宮素，容易發生羊水栓塞。

3.剖宮產發生羊水栓塞概率比順產高五至六倍。順產或剖宮產都有可能發生羊水栓塞，但剖宮產發生羊水栓塞的比例遠高于順產，其發生的概率約比順產高五至六倍。

羊水栓塞事先無法檢測，需靠臨床表現快速判斷。金明華介紹，認為羊水栓塞是靠肺動脈或下腔靜脈中取血而找到羊水成分進行確診，已經是一種過時的觀念。現在更傾向認為羊水栓塞是依靠臨床診斷，而非實驗室診斷。也就是說，更多的是依靠現場出現的急性呼吸循環衰竭、彌散性血管內凝血、腎髒衰竭等臨床表現進行快速判斷。

“就算在血液里面找到羊水成分也不一定是羊水栓塞，找不到也不能排除。”

金明華解釋道，因為羊水栓塞從突然發病到死亡可能只有幾分鐘到幾小時，如果一味地等待檢查結果出來再進行處理，很可能就錯過了最佳搶救時機。

羊水栓塞實際死亡率已下降，最好的結果可保住子宮。2009年，一份由美國尤尼斯肯尼迪施萊佛國立兒童健康與人類發展協會等聯合發表的研究報告——《羊水栓塞︰一項循證醫學的系統回顧》顯示，羊水栓塞的死亡率已經下降，加拿大為13.3%，美國為21.6%，英國為24.0%，而瑞典為44.0%。

“現在網上說羊水栓塞死亡率是80%或90%，那已是上世紀90年代的數據”，張錦秀介紹，現在羊水栓塞的死亡率沒有想象的那麼高，在寧波市約為27%。

張錦秀解釋，“開源、節流”是處理羊水栓塞必要的兩個環節。“節流”就是切子宮，但要判斷什麼時候切子宮，還要看是否有能力把子宮切下來。“開源”就是補血和凝血物質，把病人流的血補起來。

“羊水栓塞最理想的結果是孕產婦存活，沒有並發癥，沒有切除子宮，而且胎兒存活”，伍紹文醫生說，但切除子宮的時機本身就很難把握。

“只要判定為羊水栓塞，臨床搶救需要爭分奪秒”。金明華說，搶救成功的關鍵在于提高對羊水栓塞的警惕性，同時要邊診斷邊處理，早診斷早處理，以及盡早使用肝素和處理妊娠子宮。金明華提醒說，如果產後出現大出血，宮腔就是一個巨大的創面，每個創面都會成為一個出血口，像爆裂的水管，呈噴射狀，根本堵不住。一旦產婦失血達到3000毫升，開始出現深度昏迷等惡性循環，應當機立斷切除子宮，既能止血，又能切斷羊水繼續進入母體循環，但切除子宮有時並不一定能挽救生命。

伍紹文對記者介紹，至今羊水栓塞發病機制仍未完全闡明，還沒有找到產前檢查能確認、規避羊水栓塞風險的辦法，且羊水栓塞救治難度很大，尚無資料顯示哪一種干預措施可改善羊水栓塞患者的病理結局，所以羊水栓塞還要重在預防。

身經百戰的金明華則指出，當孕婦臨產或手術中，出現一些不能解釋的前驅癥狀，如畏寒、寒戰、煩躁不安、嗆嗽、嘔吐等癥狀，應擦亮眼楮，高度警覺。在分娩的過程中，醫生要嚴密觀察產婦，尤其是高齡產婦、早產或過期產，有胎死宮內、巨大胎兒、前置胎盤、胎盤早剝、子宮收縮過強等情況時更要倍加小心。

伍紹文也建議，為盡量避免或減少生產風險，在生產過程中產婦要配合醫生，防止陰道裂傷；采取理療熱敷、給產婦按摩等方法減輕分娩的疼痛；選擇一些自由體位，可以適當播放音樂，使產婦心情放松；而在產程中合理使用催產素，嚴密觀察產程。嚴格掌握剖宮產、破膜、擴張宮頸等手術的指征，盡量避免非醫學指征的剖宮產；避免羊水與創口過多接觸；最後，避免多次妊娠、多次分娩都可以減少羊水栓塞意外的發生。

金明華還強調，生孩子是有風險的，女性應該懂一些相關知識。她建議孕婦︰

1.不要因為怕疼，在不符合剖宮產指征的情況下仍強求醫生剖腹產。尤其現在有不少人可生二胎，剖腹產後再生育，所面臨的意外風險會增加。

2.胎兒太大在生產過程中容易增加風險。一般3公斤左右就可以，孕婦懷孕期間注意均衡飲食。

3.如果生產過程中出現問題，家屬要听醫生的建議。千萬不要拖延時間，以贏得搶救時間。

這些產科急癥你需要知道。湖南省婦幼保健院產科主任、主任醫師游一平在接受記者電話采訪時提醒說，除了羊水栓塞，一些妊娠特有疾病、妊娠合並內外科疾病，如妊娠期糖尿病、妊娠期急性脂肪肝、妊娠期高血壓疾病、妊娠期溶血性尿毒癥，以及心髒病、重癥肝炎、急性闌尾炎、重癥胰腺炎等，也會給孕產婦帶來風險。但是相比羊水栓塞的防不勝防，這些病癥還是“有跡可循”的，比如有其發生、發展、曾經用藥的病史，醫生可以根據這些及時診斷、治療，從而將風險降至最低。

游一平還指出，在孕婦生產過程中，子宮破裂、前置胎盤大出血、胎盤早期剝離、胎兒宮內窘迫、臀位合並胎膜早破臍帶脫出、產前產時產後子癇、產後24小時內大出血等，都會給產婦胎兒帶來風險。

北京大學人民醫院生殖醫學中心主任沈浣在接受記者采訪時也表示，生孩子還有很多其他的問題。比如胎位不正。在過去沒有剖腹產的時候，這就一點辦法都沒有，最後子宮收縮破了也生不出來，現在有了剖腹產後，這個問題已經避免了。“再比如生完孩子以後，子宮那麼大，它要縮回去，如果不縮回去的話，胎盤就是開放的，血就不停地流下去。所以一定要子宮收縮，不收縮就是產後大出血可能導致產婦死亡。”

B超、簡單血尿常規等產科檢查別小看。游一平指出，羊水栓塞都是突發的，幾乎無從防起，但其他的產科急癥是可以通過B超發現的。譬如說，前置胎盤自己雖然沒有感覺，但B超能看到，前置胎盤的產婦一般在36周、37周時就要做剖宮產手術；胎盤早剝有的也可以在B超下發現；疤痕妊娠在規範的B超檢查下同樣能提前敲警鐘，以防範生產時發生凶險的事件。

“可以說，產前檢查都是血的教訓總結出來的，每樣都必須檢查。”

游一平提醒，包括最簡單的血常規和尿常規，如果血常規提示血色素很低，產科醫生拿到你的檢查單時，很快便想到可能內部出血，會立即實施干預治療。如果你不去檢查，風險可能在不知不覺中發生。

游一平還強調，準媽媽孕期內一定要遵醫囑嚴格做好各項必要檢查，重視身體不良反應和異常情況，積極與醫生溝通並及時治療，將產科急癥的風險發生率降到最低。

孕早期（1~3個月）︰常規檢查是測量血壓和體重，但是，如果孕婦在早期出現陰道流血、突然腹痛，借助B超確定胚胎是否存活，能否繼續妊娠。

孕中期（4~6個月）︰正常情況下，準媽媽在20周後做第一次B超。它能準確地診斷胎兒是否畸形、觀察髒器的活動狀態，當懷孕中期發生陰道流血現象，這可能是胎盤前置或胎盤早剝，應立即請醫生診斷。

孕晚期（7~9個月）︰這個階段準媽媽一般要做兩次B超，目的是監測羊水量、胎盤位置、胎盤成熟度及胎兒有無畸形等。在38周以前，陰道有流水現象都不正常。

孕前檢查也很重要。游一平還表示，孕前的健康檢查也是非常必要的，如果醫生發現待孕媽媽不宜懷孕，該待孕媽媽應嚴格遵醫囑不要孕育孩子，以免發生生命意外。如果待孕媽媽本身就有心髒病，如果懷上孩子，到了孕中晚期，她極有可能因無法承受加大的心髒負擔而發生心衰竭。

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