眶周色素沉着整形手术效果的综合因素分析

本组男性8例，女性80例，年龄32～59岁。有3例已行结膜入路祛除眼袋，效果不满意;1例于下睑凹陷处注射胶原蛋白充填后出现小皮疹和表面凹凸不平，用针挑出法失败;5例同时行切开法重睑术，4例行切眉术，旨在改善面部的综合效果。

在眼袋手术中，单纯切除皮肤者5例;切除眼轮匝肌和下睑皮肤29例;切除皮肤、肌肉和打开眶隔脂肪54例，其中去除脂肪41例，将脂肪固定于眶下缘骨膜处13例。拆线时所有患者均无并发症出现。术后随访1个月至1年，有随访资料者共56例。满意52例(图1，2);基本满意4例，不满意0例。

疗效评定标准[1]：满意：①眼袋及皮肤皱纹明显消失。②切口瘢痕不明显。③无任何手术并发症。基本满意：①眼袋及皮肤皱纹基本消除。②眼轮匝肌稍臃肿。③无任何手术并发症。不满意：①眼袋消除不明显。②下睑外翻。③睫毛脱落。④切口瘢痕明显。

2.1切口设计

受术者取仰卧位，下颏压低，两眼向上视施术者鼻部，此时下睑处于紧张状态。于睫毛根部下1mm顺睑缘自内眦用美兰画线至外眦角，然后折向外下方鱼尾纹方向延伸4～6mm，碘酒固定。

2.2 切开

局麻成功后，在睑结膜下放置睑板保护器支撑睑缘，增加稳定性。用11号尖刀片沿设计线全层切开皮肤，于下泪点外侧停止，然后用尖刀片从停止处向内眦方向，刀尖向上，用反挑法切开皮肤全层。从外眦部进入眼科弯剪在眼轮匝肌和眶隔之间分离出潜行隧道，于下泪点外侧停止，避免损伤泪点和泪道。分离后用眼科弯剪沿切口线弧度剪断眼轮匝肌。在外眦拐弯后的延长线直接切开皮肤及眼轮匝肌。

2.3 分离和止血

用双齿拉钩提起眼轮匝肌，在眼轮匝肌深面向下剥离至眶下缘。形成眼轮匝肌肌皮瓣。如果眶隔脂肪较多，则打开眶隔，适当压迫上眼球，选择性释放眶隔脂肪。对释放的眶隔脂肪有两种处理方法，①对眶下缘处无凹陷者，用显微止血钳钳夹部分脂肪并切除，然后用手术刀柄在酒精灯上加热后热凝脂肪断端，松止血钳，不缝合眶隔。②若眶下缘处凹陷，则提起疝出的眶隔脂肪，展开和平铺于眶下缘，用5-0无损伤缝合线与眶下缘稍下方的骨膜缝合，消除凹陷。

2.4 肌皮瓣的切除和缝合

嘱患者张嘴﹑睁眼向上看，使分离的下睑肌皮瓣平铺于切口上缘上，两者的重叠线即为切口线，剪除多余的肌皮瓣，并斜形修剪切口下缘的眼轮匝肌，使切口两侧皮肤厚度相等和切口平整。用直剪刀剪除鱼尾纹处多余的三角形肌皮瓣，再用刀柄法热凝出血点。如果眼轮匝肌仍松弛，则于外眦部的内侧剪除少量的眼轮匝肌并缝合，以加强肌力。对肌力下降严重者，则将切口下缘的肌皮瓣悬吊于外眦韧带上。最后，切口用9-0显微缝合线进行无创伤连续缝合，鱼尾纹处间断缝合2针。外涂眼药膏，加压包扎切口24h,术后5d拆线。

3.1 切口设计

目前常用的切口线是自下泪点下2～3mm处平行睑缘画线，至外眦时此线约距外眦4mm，然后折向外下方鱼尾纹方向伸展4～5mm。下睑皮肤切口内侧端不应超过泪点，避免损伤泪点和泪道[2，3]。在我们的早期手术中，严格遵循这一原则。但在实践中发现，由于多数眼袋内侧部皮肤较松弛，此切口又不能去处该皮肤，所以效果不理想，并且，该切口离下睑缘太远，瘢痕较明显。故我们认为下睑切口可以超过泪小点至内眦，内眦皮肤同样需要切除，只要方法正确，切除适量，不会造成泪小点的外翻和移位。安全的办法是用尖刀片从泪点处向内眦方向，刀尖向上，用反挑法切开皮肤全层，用眼科弯剪只剪除多余的全厚皮，不分离﹑不切除皮下组织和肌层，故不会损伤泪点和泪道。切口方向与皮纹方向一致，术后瘢痕不明显，也不会牵拉内眦。杨志祥认为，切口位置距下睑睫毛1.5mm为宜[1]。我们做的切口距睫毛根部1mm，术后也未发现有破坏睫毛根部的现象。

3.2 用肌瓣还是肌皮瓣

多数学者在皮肤与眼轮匝肌间潜行分离至眶下缘，止血，再于眼轮匝肌下钝性分离，暴露并打开眶隔膜，最后形成肌瓣[2，4]。我们认为，眼睑部皮肤是全身皮肤最薄的，皮肤和眼轮匝肌之间的脂肪组织很少，在分离时常常会损伤皮肤和眼轮匝肌，出血较多，术后容易形成血肿，导致肌力下降，易使症状复发。

眼轮匝肌下径路是正常的解剖层次，血管少。我们顺切口方向剪开眼轮匝肌，在其深面向下做钝性分离，至眶下缘水平。若遇到纤维条索羁绊，则用剪刀剪开，最后形成肌皮瓣。该方法不触及皮肤，对眼轮匝肌的损伤小，有利于术后快速恢复，保持肌纤维弹性和张力。通过该途径，也容易行眶隔脂肪部分去除术、眶隔膜紧缩术、眼轮匝肌部分去除术、眼轮匝肌紧缩术等辅助手术。

3.3 眶隔筋膜的处理

切开的眶隔筋膜是否缝合，意见尚不一致[1,2]。我们均未缝合，理由是如果眶内有意想不到的继发性出血，可通过此口流出，防止血肿;此外，尽量使切口内不留置线头。实践表明，不缝合眶隔筋膜是可行的。

3.4 止血方法

皮下﹑肌肉﹑残留的脂肪均应彻底止血，因门诊条件有限，我们用显微止血钳钳夹出血点，准确到位，对组织损伤小，然后用刀柄热凝法，方法简单，效果确切;特别是肌皮瓣出现广泛渗血时，因刀柄面积大，可快速止血，有推广应用价值。

3.5 是否悬吊眼轮匝肌

眼袋的复发与是否提紧眼轮匝肌没有必然的因果关系，而脂肪切除适量是消除眼袋的关键[5]，故只有当眼轮匝肌过分松弛时，我们才将眼轮匝肌悬吊到外眦韧带上(共14例)，其中有3例患者诉睁眼时外眦有轻微的紧张感，经过热敷和按摩，不适感均消除。

3.6 切除皮肤和缝合

“需切除的组织最后切除”，当切口下缘的肌皮瓣平铺于切口上缘时，沿两者的重叠线切除多余的皮肤，然后将平铺于切口上缘的皮肤落下，当切口上下缘的皮肤缘对齐时，我们发现下睑皮肤仍多余0.5～1mm。当肿胀消退，并继发组织粘连和收缩后，我们又发现下睑的皮肤并不多余，术中切除的皮肤量恰倒好处。皮肤切口均用9-0显微缝合线进行无创伤缝合，针眼瘢痕不明显。有个别患者因工作或其它事情耽误了1～2天拆线，针眼瘢痕也不明显。