早产双胞胎为什么容易夭折

编者按

两个小宝宝穿着一模一样的衣服，有着一模一样的面容，甚至带着一模一样的表情……很多准父母都有想生双胞胎的愿望，有双胞胎的家庭的确让人羡慕不已。

事实上，在为怀上双胞胎感到喜悦的同时，准妈妈也要绷紧神经。相比单胎妊娠，双胎妊娠妇女具有子宫腔相对狭窄、血容量明显增大、铁需求量增加等特点，因为在方方面面更加需要留意，马虎不得。但实际情况是，很多孕产妇及其家属不懂孕期、围产期等相关知识，对双胞胎怀孕风险更是一知半解，导致疏忽大意。

本报记者邀请国内知名产科专家、教授解读答惑解疑，希望对诸位准妈妈能够有所裨益。

■专家简介

雷慧中，教授，主任医师，研究生导师，国家突出贡献妇产科专家，享受国务院政府特殊津贴。从事妇产科临床和研究工作40余年，曾任中南大学湘雅附一医院、附三医院妇产科主任，中华妇产科医学会委员、省妇产科学会、围产医学会、遗传学会委员。1986年—1989年曾留学美国耶鲁大学医学院产科，在胎儿疾病产前诊断、遗传优生、母胎医学、高危妊娠、危重孕产妇救治、月经不调、女性不孕不育、妇产科疑难杂症各方面有很深的造诣，对“复杂性单绒膜双胎妊娠”有深入研究。是国内产科疑难危重症抢救权威专家，在国内享有很高信誉。

一、脐带过短为什么会导致胎儿死亡？

脐带过短属于结构异常的一种，它是产科发生较少的并发症，发生原因不明，一般无法预防，产前难以诊断。脐带的安全长度须超过胎盘附着处达母体外阴的距离，如胎盘附着于子宫底部，则脐带的安全长度至少应达32cm方可正常分娩。

脐带过短临床并不常见，脐带长度不足，临产后还会导致子宫内翻、胎盘早剥甚至与之相关的更严重的并发症的发生，严重危及母儿的生命安全。

脐带过短引起胎儿死亡机理：脐带的主要功能是输送血液。胎儿经脐带血液与胎盘、母体进行营养及代谢物质交换。由于脐带长度不足在临产后阻碍了胎头下降，在分娩中，若胎盘附着于宫底部，脐带长≤35cm时可出现胎头下降受阻。胎头下降时脐带受牵拉，脐血管因过度伸直而变窄及脐动脉管壁平滑肌反应发生明显收缩，动脉口径明显变小，使血流受阻，脐血管血流量减少，胎儿缺氧，导致急性胎儿窘迫或猝死的发生。

胎儿在宫内致死原因亦可能与脐带发育不良、局部华通氏胶薄弱有关。因为华通氏胶是含有大量胶原及弹力纤维和少量平滑肌组织的网状结构，内含有很多水分，起到保护和支撑血管的作用。如脐带失去胶质的保护，发生宫缩时，薄弱处易使血流受阻，脐血管血流量减少，胎儿缺氧，导致急性胎儿窘迫的发生，甚或引起胎儿猝死。此外经产妇腹壁松弛，便于胎儿自由活动，特别男性胎儿活动度大，甚至头/臀胎位互换，容易发生牵拉，加之脐带过短，引起血管受压，血管痉挛和梗塞，脐血管血栓，甚至血栓进入胎盘导致绒毛干血管闭锁，使循环受到影响，致胎儿缺氧，胎死宫内。亦有学者认为，脐带过短可引起脐带内血管断裂，进而引起胎儿宫内死亡。

二、单绒双胎会发生哪些并发症？

双胎妊娠发生率为1.1％—1.2％，单绒双胎占双胎妊娠的20％—30％，单绒双胎的不良妊娠结局发生率高于双绒双胎，而双胎输血综合征、胎儿宫内生长受限为单绒双胎妊娠中的重要并发症，是导致高围产儿病率和死亡率的原因。与单胎、双绒双胎相比，单绒双胎的不良围产结局增加，围产儿死亡率是双绒双胎的两倍、单胎妊娠的4倍。并发症及围产儿死亡率升高均与单绒毛膜双胎胎盘上两胎儿间的血管吻合有关。单卵单绒双胎由于两个胎儿共一个胎盘，几乎所有的单绒毛膜双胎间都有丰富的血管吻合，根据各学者的不同报道，其血管吻合率为85%—100%。由于存在胎盘血管吻合支，单绒双胎之一胎死亡后，对存活胎儿的损害主要是血液通过吻合血管进入死亡胎儿，导致存活胎儿低血压和低血容量，从而继发多发性囊性脑实质软化，其风险高达20％以上，这将最终导致神经功能障碍。其中胎盘间血管吻合的数量、程度和类型等因素影响1个胎儿死亡后存活儿急性失血的发生率和预后。如果存在大的胎盘血管吻合，1个胎儿死亡可能会导致另1个胎儿立即死亡，任何挽救任一胎儿的干预措施均是无效的；如果胎盘血管吻合少而小，出血速度较慢，存活儿的血液循环也会保持稳定，但这一过性的低血容量和缺氧，也会使脑血流下降，颅内局部血液再分配，脑室周围白质的血流就会减少，产生脑室周围白质软化。同时也造成胎儿其他重要脏器的缺血性损伤。虽然我们现在可以用多普勒超声预测胎儿贫血的程度，但没有可靠的方法评估胎儿低血压或缺氧程度。单绒毛膜单卵双胎，一胎儿死亡后，随后可能导致另一胎儿死亡的风险高达26％，出现严重神经发育障碍的风险高达60％，单绒毛膜双胎由于存活胎儿的脑损伤发生在一胎儿死亡前的几分钟到死亡后的几小时内，潜在有效治疗的窗口期很窄。

单绒毛膜单羊膜囊双胎如合并脐带过短则胎儿、新生儿死亡风险更高。

本版撰文/整理刘秋宜萱萱

图片统筹:南方日报记者王良珏

医患双方从哪里攒起信任傅达林

广州医生被殴重伤，浙江温岭杀医案造成1死2伤，江西南昌一护士被劫持，连续发生的恶性袭医事件，让医患关系再度成为公众关注的焦点。原本相互依存的双方，是怎样的“仇恨”引得患者持刀相向？

近年来，关于医患关系的讨论已经很多了。在选择性关注极端个案的背景下，舆论一会偏向对医方极不负责的批判，一会又倒向对患方动辄诉诸武力的谴责，而很少从整个社会的大系统来认知医患关系。

如果将医患纠纷放到整个社会转型的背景下，就不难看到个案中的矛盾冲突，与当前的社会结构和心理结构相关。就社会结构而言，收入差距的扩大，医疗资源分配不均，加上“看病贵、看病难”，无疑会加剧医患之间的总体紧张关系；就心理结构而言，基于人们对公正和秩序的焦虑，尤其是偶发性的个案被放大，向社会传递、营造出医患关系不和谐的负面效应，从而更容易导致一些人在错误的判断下走向极端。就医患双方来看，更由于存在着严重的专业知识不对称、信息不对称等，加剧了关系的“紧张度”。

正因此，面对这两个群体的利益冲突，解决方案首先应当着眼于平息怨愤、不满，促进谅解、合作，构建信任、互利，而不是为更深地结怨或纠纷添柴加火。就此而言，主管部门除了出台为医院按比例配备保安的意见，更长远来说，还应该从构建医患的信任关系上下功夫。

很多人开出了不同药方，比如改变以药养医制度，比如为医德建档，比如确保病人就诊时间……应该说，这些药方不同程度地会促进医患矛盾的缓解，但都可能无法“药到病除”。事实上，要从根本上修复医患关系的裂痕，还应对医患关系的现状准确把脉，进而重塑两个群体之间的信任关系。有媒体调查最新的医师执业状况，说是中国78%的医生不希望子女从医，看来，医生这一群体也渴望更多人理解。医患关系似乎陷入一个难解的困境，双方都有一肚子苦水，但医患关系究竟“恶化”到什么程度，是否意味着我们为此类纠纷开通的解决渠道完全失效？在没有实证调查和统计数据印证的基础上，仅根据个案而作出判断或提出对策建议，都可能是轻率或误导的。

创造更多的沟通机制，对当前医患信任关系的改善和重塑，可能是剂“惠而不费”的良药。我们有这样的生活常识，一位并不专业的大夫，如果能够认真倾听病人的诉说，并耐心解释病理及用药方案，往往会被患者视作“好医生”。可惜的是，现在医生的专业知识在提高，但常忽略与病人之间的沟通，甚至面对病人的知情诉求，以“讲了你也不懂”来回应，加剧了医患关系的裂痕。有医生表示很怀念非典时期的医患关系，那时候医疗条件并没有现在好，但医患关系却形同鱼水，一个重要原因就是危难中的守望相助、并肩战斗，令双方增进了沟通信任。

在任何国家，医患之间都不可能没有纠纷和冲突。实践表明，化解这种纠纷和冲突，根本上还依赖于有一套取信于民的诉求表达和纠纷解决机制，将激烈的利益冲突导入理性平和的法治渠道。

（摘自2013年10月29日《人民日报》）

省卫计委：严打伤害医务人员犯罪行为

依法惩处凶手，保障医务人员权益

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南方日报10月29日讯（记者/陈枫通讯员/粤卫信）医患纠纷事件频发，引发社会多方关注。李克强总理对浙江温岭医生被刺身亡事件十分关注并作出重要批示，要求有关部门高度重视因医患矛盾引发的暴力事件，采取切实有效措施维护医疗秩序。

昨日，针对10月21日发生的广州医科大学第二附属医院医务人员被群殴事件，广东省卫生和计划生育委员会召开专题会议，通报事件相关情况，要求依法惩处凶手，严厉打击伤害医务人员的犯罪行为，并要求各医疗机构要切实加强平安医院建设，提供安全稳定的从医环境，保障医务人员的权益。

省卫生计生委主任陈元胜在会上要求依法严惩凶手，严厉打击伤害医务人员的犯罪行为，各有关部门要进一步做好《广东医疗纠纷预防与处理办法》的宣传和落实，要总结推广中山市创建“无医闹城市”的做法，各医疗机构要切实加强平安医院建设，切实保障医务人员的安全，为医务人员提供安全稳定的从医环境。

事件发生后，省卫生计生委副主任廖新波代表该委，立即赶赴事发医院，慰问受伤医生。随后，在该院举行的新闻发布会上，他说，这个事件不可理喻，殴打过程令人发指，要求公安部门尽快介入处置。

两高司法解释：

利用信息网络诽谤他人，同一诽谤信息实际被点击、浏览次数达到五千次以上，或者被转发次数达到五百次以上的，应当认定为刑法第二百四十六条第一款规定的‘情节严重’。