可引起肾损害的药物有哪些

大多数药物均以原形或代谢物经肾脏排泄，故肾脏最容易受药物的损害。特别是肾功能不良的患者，应用具有肾毒性的药物，可致严重肾脏损害。据资料报道，约25 ％的急、慢性肾衰竭是由于肾毒性药物所致。因此，提高对肾损害药物及其机制和临床表现的认识是很有必要的。

药物致肾损害的发病部位和机制肾毒性药物引起肾损害的部位有：肾血管系统、肾小球、近端肾小管、集合管以及包含这些部位肾髓质的间质。一般以损害近端肾小管较为多见。其致肾损害的发病机制可归纳为：① 药物对肾组织的直接作用，大多数药物在肾小球滤过，在肾小管进行浓缩，由于肾小管内药物浓度升高，故可直接损害肾小管。② 过敏反应，此类致病机制较为多见。本类反应多损害肾小球内皮细胞表面、动脉、小动脉壁以及肾小球毛细血管。一般以肾小球肾炎、间质性肾炎和肾病综合征较为多见。③ 抑制前列腺素（PG ）合成，PG 对维持肾脏正常的血流分布与灌注以及代谢都有重要作用。特别PGE ：、PGI 飞、PGI ：是较强的血管扩张剂，对维持肾血流的灌注极为重要，如应用解热镇痛药等PG 合成抑制剂，可使肾血管收缩而造成不同程度的肾损害。④ 尿路闭塞，有些药物如磺胺类在酸性尿中溶解度降低，可析出结晶沉淀而造成尿路闭塞。⑤ 造影剂对肾血流的影响而导致肾脏缺血和缺氧性损害。

引起肾损害的主要常用药物及临床表现

( 1 ）抗菌药：青霉素类药物虽然肾毒性很低，但是其过敏反应可引起急性间质性肾炎（感染发热被控制数天后又再度发热，尿液有异常改变，血和尿中嗜酸性粒细胞增加，又查不出其他原因者，应考虑本病，及时停药，应用糖皮质激素治疗效果良好。但如果继续用药则预后不佳，可致肾衰竭而死亡）；头抱菌素对肾脏的损害主要是直接毒性作用和过敏反应，其肾毒性因品种而异，第一代头抱菌素肾毒性最强，第二代次之，第三代肾毒性最低；四环素类肾损害与用药剂量或患者肾功能有关，对既往有肾病的患者使用本品时，可引起高氮质血症、高磷质血症和酸中毒等，孕妇静滴大剂量四环素可引起肾小管脂肪变性；氨基糖昔类应用剂量过大可致蛋白尿、管型尿和血尿氮升高，偶尔也可致急性肾衰竭，对既往肾功能不良者更易引起严重肾损害，本类药物对肾毒性的大小顺序是：新霉素＞卡那霉素＞庆大霉素＞阿米卡星（丁胺卡那霉素）＞妥布霉素＞链霉素；多翻菌素B ( E ）和两性霉素B 对肾脏有较强毒性，可引起蛋白尿、血尿、管型尿和氮质血症，大剂量应用可致急性肾小管坏死，这两种抗生素对肾脏的损害大部分均很难逆转。环丙沙星和洛美沙星也有引起间质性肾炎的报道，此属特异质反应或与细胞介导过程有关。

临床观察研究发现，部分患者服用利福平或含利福平成分的药物，停药多时后再次服用，可出现急性溶血反应或导致脏器功能受损，严重者常可导致急性肝、肾等脏器功能衰竭。此现象已引起国内外关注，近年来我国临床研究人员从临床、病理和免疫血清学角度，对其致病原因进行了多方面的实验研究。血清学研究结果证实：高浓度利福平对细胞膜有损害作用，因而能与抗广谱球蛋白出现非特异性凝集。患者的临床表现、病理检查及免疫血清学实验研究均证实，间断服用利福平类药物所致的急性血管内溶血和肾、肝功能损伤的病因，是抗利福平药物性抗体与“带有利福平的细胞”接触，被抗体自稳系统识别，随即发生抗原抗体反应，与此同时，补体被活化，导致细胞和器官损伤，现已查明该抗体为IgM 和IgG 型。并据此建立了较完善的“抗利福平”药物抗体的实验检测方法，为治疗和预防该类抗体所致急性血管内溶血和急性肾功能及其脏器衰竭的病例提供了可靠的实验依据。( 2 ）造影剂：在血管造影、增强CT 造影、静脉尿路造影中使用的造影剂，可因其高渗性、高脂溶性直接损伤肾小管并导致肾缺血、肾小球滤过率下降而诱发急性肾衰竭，是目前引起急性肾衰竭的第三位病因，被称之为造影剂肾病（RCIN ) , RcIN 是指注射造影剂后48 小时内血清肌配的相对值升高25 ％口一般人群中，RCIN 的发生率不高（ 1 % ) ，但高危人群如肾功能不良、糖尿病、高血压、脱水、心力衰竭、应用有肾损伤的药物及老年人的发病率则明显升高。有资料报道，含碘化物的造影剂肾盂造影发生急性肾衰竭可达50 ％。RCIN 可诱发严重并发症，如败血症、出血和呼吸衰竭等，严重者可导致死亡。因此，提高对RCIN 的认识和预防很重要，对上述高危人群应用造影剂一定要权衡利弊和警惕，增加造影剂排泄的药物对RCIN 有预防作用，但利尿剂不能降低RCIN 的发生率且有加重RCIN 的危险。目前，国内外均主张用等渗盐水水化预防R （卫N ，水化于注射造影剂前1 小时开始，并持续至应用造影剂后6 小时。

( 3 ）解热镇痛药：本类药物大部分可抑制PG 的合成，尤其阿司匹林、对乙酞氨基酚、保泰松长期大剂量应用可致严重的肾损害，故有“解热镇痛药肾病”之称。布洛芬和蔡普生还可引起急性间质性肾炎，对肾功能不全的患者应根据具体病情慎用或禁用。

( 4 ）磺胺类：本类药物在酸性尿中溶解度降低，可在肾小管、肾盂、输尿管或膀胧内形成结晶沉淀，能刺激或阻塞尿路，出现血尿、尿痛、尿闭和肾小管坏死等症状，此种反应以磺胺唾噢多见，磺胺嚓陡和磺胺甲基嗜吮次之，磺胺异嗯哇的溶解度较高，一般不易引起此类反应。本类药物还可因过敏反应而引起血管炎症和间质性肾炎。

( 5 ）抗癌药：本类药物在杀伤癌细胞的同时亦可损害正常细胞，故对肾脏均有不同程度的毒性。其中以甲氨蝶吟、顺铂、氮芥、琉嚓吟（6 一琉嗓吟）、多柔比星、博来霉素（争光霉素）和长春新碱的肾毒性较大，严重者可致急、慢性肾衰竭。

( 6 ）其他：静滴大剂量甘露醇和经乙基淀粉（淀粉代血浆）注射液可致急性肾衰竭和死亡（见第二章第41 问）；西咪替丁、碳酸铿、利福平、环抱素、奥美拉哩、吠塞米、乙酞噢胺、氯氮平也有致急性肾衰和间质性肾炎的报道。近年来，国内有多例乙酞哇胺合用甘露醇（静滴）引起急性肾衰和死亡的报道。( 7 ）中药：近年来，应用含马兜铃酸（aristolochic acid , C17 Hll 以N ）的中草药马兜铃、关木通、广防己、青木香、寻骨风、天仙藤及细辛、厚朴等引起肾损害的报道，尤其关木通引起的急、慢性肾衰竭的病例日趋增多（见本章第89 问）。此外，可引起肾功能损害的中药还有50 余种：① 植物类，有雷公藤、川乌、草乌、附子、使君子、苍耳子、千年健、苦糠皮、天花粉、牵牛子、金樱根、土贝母、土荆芥、巴豆、芦荟、大枫子、大黄、山慈菇、曼陀罗花、钻地风、夹竹桃、泽泻、甘遂、丁香、钩藤、白头翁、苦参、益母草、土牛膝、望江南子等；② 动物类，有斑鳌、全蝎、鱼胆、海马、娱蛤、蛇毒等；③ 矿物类，有含砷类（砒石、砒霜、雄黄、红矾）、含汞类（朱砂、升汞、轻粉）、含铅类（铅丹）和明矾等。尤其雷公藤含有多种生物碱和双菇类三环氯化物及细胞类烷化剂，毒性很大，其中肾毒性可引起肾小管变性、坏死、中毒性肾病、间质性肾炎、肾乳头坏死和急性肾衰。据报道，在214 例雷公藤中毒者中，死亡64 例，其中44 例死于急性肾衰。蝮蛇抗栓酶（常用量）也有引起急性肾损害的报道。

因此，应用上述中药及含上述中药的复方中成药，应注意严格掌握适应证和剂量，肾功能不良者应避免应用。

还应注意：药物所致的肾损害早期临床常易漏诊或误诊。因为大多数药物主要损害肾小管细胞，在大量肾组织出现不可逆性损害之前，未受损的肾单位的储备和代偿能力可以掩盖受损的肾单位。所以，在肾脏严重受损前临床常无症状。故应用上述药物时应注意加强观察和尿检验，如发现异常，应及时停药。

据有关文献报道，谷胧甘肤对药物所致肾损害有良好预防和治疗作用。